هرکسی دچار اضطراب (اضطراب طبیعی) می شود و آن تشویشی فراگیر، ناخوشایند و مبهم است که اغلب علایمی نظیر سردرد، تعریق، تپش قلب، احساس تنگی درقفسه سینه و ناراحتی مختصر معده نیز با آن همراه است .
فرد مضطرب ممکن است احساس بی قراری هم بکندکه نشا نه اش این است که نمی تواند به مدت طولانی یک جا بنشیند یا بایستد. مجموعه علایمی که درحین اضطراب وجود دارد اغلب درهرفرد به گونه ای متفاوت ازدیگران است.

 

تعريف:
 اضطراب عبارت است از : يک عامل ناشناخته، مبهم و نا معلوم که موجب پريشاني فکر وگاه باعث بروز علائم احساس خطر از جمله تپش قلب و رنگ پريدگي مي شود. همه انسان‌ها در زندگی خود دچار اضطراب می‌شوند، ولی اضطراب مزمن و شديد غيرعادی و مشکل‌ساز است.
 تحقيقات و بررسی‌ها نشان می‌دهند که اضطراب در خانم‌ها، طبقات کم‌درآمد و افراد ميان‌سال و سالخورده بیشتر ديده می‌شود.
فرد مضطرب ممکن است احساس بی قراری هم بکند که نشا نه اش این است که نمی توا ند به مدت طولانی یک جا بنشیند یا بایستد.
مجموعه علایمی که درحین اضطراب وجود دارد اغلب درهرفرد به گونه ای متفاوت ازدیگران است.
-

آیا اضطراب جنبه های انطباقی دارد؟
اضطراب را می توان پاسخی بهنجار و انطباقی تلقی کرد که موجب حفظ حیات می شود و خطر وقوع صدمه جسمی،درد، بی پناهی ، احتمال مجازات یا برآورده نشدن نیازهای اجتماعی یا جسمانی خطرجدایی از محبوب ،خطر بروز مانعی در برابر ارتقای موقعیت یا منزلت فرد و سرانجام خطراتی را اعلام می کند که در برابرکلیت و یکپارچگی فرد وجود دارد . اضطراب باعث می شود فرد برای پیشگیری از آن خطرات و تهدیدها یا برای تخفیف عواقب آنها کاری بکند .این آماده سازی با افزایش فعالیت دستگاه اتونوم و پیگیری همراه است که تحت کنترل تعامل دستگاه عصبی سمپاتیک  و پاراسمپاتیک قرار دارد. سختکوشی باهدف کسب آمادگی برای امتحان جاخالی دادن وقتی که توپی را به طرف شما پرتاب کرده اند، خزیدن در رختخواب پس از اعلام خاموشی درخوابگاه برای پیشگیری از مجازات و دویدن برای رسیدن به آخرین قطاری که شما را به مقصد می رساند همه نمونه هایی از محدود ساختن خطر و تهدید در زندگی روزمره است، یعنی اضطراب فرد را گوش به زنگ می کند تا اقداماتی انجام دهد که از خطرجلوگیری شود .بنابراین اضطراب از واردشدن صدمات پیشگیری می کند.

ترس و اضطراب
 اضطراب و ترس  هشدارهايی هستند که فرد را گوش به زنگ می کنند تا اقداماتی انجام دهد که ازخطرجلوگیری شود. بنابراین اضطراب از وارد شدن صدمات پیشگیری می کند.
اضطراب هشداری است که فردراگوش به زنگ می کند  یعنی به فرد هشدار می دهد که خطری درراه است و باعث می شودکه فرد بتواند برای مقابله با خطر ،اقداماتی به عمل آورد، ترس هم هشداری است که فرد را گوش به زنگ می کند ولی باید آن را از اضطراب افتراق داد،
ترس درپاسخ به خطری معلوم ، بیرونی، معین یا با منشاء غیر تعارضی ایجاد می شود حال آنکه اضطراب درپاسخ به تهدیدی پیدامی شود که نامعلوم، درونی و مبهم است یا از تعارض منشائ گرفته است.
اگر فردی درحال عبور از عرض خیابان با ماشینی روبه رو شود که دارد به سرعت به او نزدیک می شود احساسی پیدا می کند که با ناراحتی مبهمی که با هنگام ملاقات با افراد نا آشنا در محیطی غریب به آدم دست می دهد فرق می کند. تفاوت روان شناختی عمده این دو واکنش هیجانی درحاد بودن ترس و مزمن بودن اضطراب است.
-
پنج اختلال  وجود دارد كه ترس و اضطراب در آنها توسط فرد احساس مي شود
 و اين اختلال ها به دو طبقه تقسيم مي شوند:
اختلال هاي ترس  :  كه يك موضوع براي ترس وجود دارد : مثل فوبي ها و اختلال هاي استرس پس از سانحه 
اختلال هاي اضطرابي : كه موضوع خاصي فرد را تهديد نمي كند ولي با اين حال او احساس مي كند كه بسيار مضطرب است و به شكل اغراق آميزي از ترس طبيعي و انصباقي است  . وحشتزدگي، فوبي مكان هاي باز و اختلال اضطراب فراگير

تفاوت روان شناختی عمده این دو واکنش هیجانی :
• ترس در پاسخ به خطری معلوم ،بیرونی،معین یا با منشاء غیر تعارضی ایجاد می شود
• حال آنکه اضطراب درپاسخ به تهدیدی پیدا می شود که نامعلوم،درونی ومبهم است یاازتعارض منشاء گرفته است.
• حاد بودن ترس ومزمن بودن اضطراب
• منبع ترس بيروني اما منبع اضطراب دروني است
• منبع ترس معلوم اما منبع اضطراب مبهم و نامشخص است

انواع اضطراب ها و ترس ها
1-اختلال اضطراب فراگير  :  اگر در تمام مدت روز بدون توجه به اينکه کجا هستيد يا چه کار مي کنيد دچار اضطراب هستيد و اگر اين اضطراب شش ماه يا بيشتر ادامه يابد شما  دچار اضطراب فراگير هستيد که اغلب در فاصله 20 تا 40 سالگي در اشخاص مشاهده مي شود و در ميان مردها و زنها به يک اندازه رواج دارد.
 2-ترس اجتماعي يا ترس از مردم  : اين نوع ترس به شدت متداول است. فرد مي ترسد که مردم او را مسخره کنند، کوچک بشمارند يا به او آسيب برسانند و او مورد حمله و آسيب ديگران قرار گيرد.
 3- فوبياي ساده يا ترس ساده  :    اين نوع ترس مثل ترس از قرار گرفتن در ارتفاع، ترس ازحيوانات، ترس از پرواز يا هواپيما، ترس از آسانسور يا پله برقي، ترس از رعدوبرق،  ترس از رانندگي، ترس از تاريکي، زنده به گور شدن يا ترس از مرگ است.
 4- اختلال وحشت زدگی یا هراس:   وحشت اضطراب غالب و شديدي است که اغلب براي زمان کوتاهي دوام مي يابد. در موقع حمله اضطراب اغلب فرد دچار سر گيجه، حواس پرتي، تپش شديد قلب،  افزايش ضربان نبض، احساس گرفتگي در گلو، احساس خفگي، احساس تنگي نفس و داغ شدن بدن مي شود.
5-اختلال پانيک : حملات ترس شديد، مکرر و غير قابل پيش بيني،حداقل به دنبال يکي از حملات يک ماه يا بيشتر، يکي از علائم نگراني راجع به عوارض و عواقب حملات، افکار دائمي مربوط به داشتن حملات مجدد، تغييرات واضح رفتاري که به حملات وابسته است در صورتي که اين  حملات به علت اثر مستقيم دارو يا بيماري طبي يا با اختلاف رواني ديگري نباشند.
 6- اختلال اضطرابي منتشر: نگراني شديد در بيشتر روزها علائمي چون نا آرامي،خستگي زودرس، تحريک پذيري کششي عضلاني، اختلال در خواب و اشکال در تمرکز حواس که حداقل 3 مورد از آنها با نگراني همراه است.

نکته: قبل از DSM 5   اختلال وسواسی جبری و  اختلال استرس پس از ضربه  نيز در طبقه اختلالات اضطرابي بودند

همه گیرشناسی  اختلالات اضطرابی
 ازشایعترین طبقات اختلالات روانی هستند ،درمطالعه ملی ابتلای همزمان گزارش شده است که ازهر4نفریکی واجد ملاک های تشخیصی لااقل یک اختلال اضطرابی است .ومیزان شیوع دوازده ماهه این اختلال 177درصداست.
زنان باشیوع مادام العمر 30/5 درصد در مقایسه با مردان با شیوع مادام العمر19/2درصد بیشتر ممکن است دچاراختلال اضطرابی شوند.
دست آخراینکه باافزایش طبقه اجتماعی اقتصادی ازشیوع اختلالات اضطرابی کاسته می شود.
طبقه بندي جديد اختلالات اضطرابی در DSM5
اختلالات اضطرابی 
3.5.1 اختلال اضطراب جدایی 
3.5.2 سلکتیو میوتیسم 
3.5.3     فوبیای خاص   
3.5.4     اختلال اضطراب اجتماعی  (فوبیای اجتماعی)
3.5.5     اختلال وحشتزدگی .
3.5.6    آگورافوبیا 

3.5.7     اختلال اضطراب تعمیم یافته

علائم اضطراب:
احساس اضطراب 2مولفه دارد:
• باخبرشدن فرد از تغییرات جسمی خود(مثل تپش قلب وتعریق)
• باخبرشدن از اینکه عصبی شده است یاترسیده است.
احساس شرم نیز ممکن است به اضطراب دامن بزند ((دیگران می فهمندکه من ترسیده ام )) خیلی ها وقتی می فهمندکه دیگران پی به اضطراب آنها نبرده اند یا شدت آنرا در نیافته اند ، تعجب می کنند.
اضطراب،گذشته از اثرات حرکتی (موتور) و امثایی بر تفکر،ادراک ویادگیری فرد هم اثرمی گذارد.
اضطراب اغلب سردرگمی(کونفوزیون) و تحریف هایی درادراک ایجاد می کند. تحریف هایی نه فقط در درک زمان و مکان که حتی در درک افراد و معنا و اهمیت وقایع .
این تحریف ها با کاستن از تمرکز،کم کردن قدرت یادآوری  و مختل ساختن قدرت ربط دادن امور به هم یعنی تداعی کردن می توانند در یادگیری اختلال ایجادکنند.
- یکی ازجنبه های مهم هیجا ن اثری است که برانتخابی بودن توجه می گذارد.
افراد مضطرب مستعد آنند که به برخی چیزها در دور و بر خود به طور انتخابی توجه کنند و از بقیه آنها صرف نظرکنند. آنها با این کارمی کوشند اثبات کنند که اگر دارند موقعیت خود را ترس آور تلقی می کنند محق اند و لذا دارند واکنش درستی نشان می دهند.اگرآنها ترس خود را به غلط موجه جلوه دهند اضطرابشان با این واکنش انتخابی تقویت می شود و به این ترتیب دور باطلی از اضطراب به وجود می آید که یک سر آن ادراک تحریف شده آنهاست و سر دیگرش تشدید اضطراب شان اما اگر برعکس با نوعی تفکر انتخابی به خود اطمینان خاطر ببخشند، اضطراب به جای آنها ممکن است تضعیف یابد و دیگر نتوانند احتیاط های لازم رادرپیش بگیرند.

استرس و اضطراب
اینکه واقعه ای را عامل فشار تلقی کنیم یا نه، به ماهیت آن واقعه و نیز به امکانات فرد، دفاع های روانی اش و مکانیسم های مدارایش بستگی دارد که همه با مشارکت ایگو انجام می شود، ایگو مفهوم انتزاعی و مشترکی است برای روند ادراک ،تفکر و عمل فرد به وقایع بیرونی با سائق های درونی خودش، کسی که ایگواش درست کار می کند، با جهان بیرون و نیز درون خود در انطباق و تعادل بسرمی برد اما اگر ایگو خوب کار نکند و اختلالی که در تعادل فرد حاصل می شود به قدر کافی ادامه یابد فرد دچار اضطراب مزمن می شود.
عدم تعادل مذکور چه بیرونی باشد یعنی میان فشارهای جهان خارج و الگوی فرد باشد چه درونی یعنی میان تکانه های بیمار(مثلا تکانه های پرخاشگرانه ،جنسی و وابستگی) و وجدانش تولید تعارض می کند. تعارض های ناشی از وقایع بیرونی معمولا بین فردی است،حال آنکه تعارض های ناشی از وقایع درونی، درون روانی یا درون فردی است. ترکیب این دوامکان پذیراست که یک نمونه اش کارمندی است که رئیسی فوق العاده پرتوقع و ایرادگیر دارد و باید تکانه کتک زدن رئیس خود رامهارکند تا مبادا شغلش را ازدست بدهد. درواقع تعارضات بین فردی و درون روانی معمولا بصورت ترکیبی وجود دارد چون انسان موجودی اجتماعی است وتعارضات عمده اش معمولابا سایرانسانهاست.

عواملی که خطر اضطراب را افزایش می دهند؟
 عوامل زیر خطر ابتلای شما به اختلالات اضطرابی را افزایش می دهد:
 • زن بودن : زنان بیشتری از مردان با ابتلا به این بیماری شناسایی شده‌اند.
 • رویدادهای کودکی : کودکانی که تحت تجاوز قرار گرفته اند ضربه های روحی دیده‌اند و یا شاهد وقایع ناراحت کننده بوده‌اند، بیشتر در خطر ابتلا به اختلال اضطراب می باشند.
 • استرس ناشی از یک بیماری : ابتلا به بیماری خاص و یا جدی باعث نگرانی شدید در رابطه با مواردی همچون درمان و یا آینده اتان می شود.
 • جمع شدن استرس : واقعه ای بزرگ و یا کم کم جمع شدن استرس های کوچک زندگی می تواند محرک ابتلا به استرس باشد. (برای مثال نگرانی همیشگی برای وضعیت مالی و یا مرگ عزیزان)
 • خصوصیات شخصیتی : افرادی که خصوصیات شخصیتی خاصی داشته بیشتر از دیگران در خطر ابتلا به اضطراب هستند.
 • سابقه خانوادگی اضطراب : افرادی که در خانواده شان سابقه اختلال اضطراب دارند، بیشتر از دیگران در خطر ابتلا به اضطراب می باشند.
 • موادمخدر و الکل : مصرف و یا سوءمصرف مواد مخدر و الکل می تواند باعث بدتر شدن اضطراب شود.

دلايل اضطراب (فهرست وار)
نقص امنيت و محبت دوران كودكي
احساس حقارت
بي هدف و معنا در زندگي
تضاد در تفرد
تجربه هاي سركوب شده كودكي
تجربه،تماس و آگاهي
نداشتن الگوي مناسب يا تقويت رفتارهاي اضطرابي
 
سهم علوم  شناختی
سه مکتب عمده روان شناختی یعنی مکاتب روانکاوی ،رفتاری وجودی درمورد علل اضطراب نظریاتی پرداخته اند ، هریک از این نظریه ها هم از جهت نظری مفید است هم ازجهت عملی، و برای درمان بیماران مبتلا به اختلالات اضطرابی.
نظریه روانکاوانه: فروید درابتدا معتقد بود که اضطراب در ساخت فیزیولوژیک زیست مایه(لیبدو) ریشه دارد اما بعدها در تعریف مجدد اضطراب آنرا هشداری حاکی از وجود خطری در ناخودآگاه دانست.یعنی آنرا نتیجه تعارضی روانی بین خواسته های ناخود آگاهانه جنسی یا پرخاشگرانه و تهدیدهای مرتبط با آنها در فرامن (سوپرالگو) یا جهان خارج تلقی کرد،ایگو در پاسخ به این هشدار،مکانیسم های دفاعی خودرا بسیج می کند تا از ورود افکار واحساسات نامقبول به خودآگاه پیشگیری کند.
فروید در مقاله معروفش مهارها، علایم و اضطراب گفته بود اضطراب است که موجب واپس زنی می شوددرحالیکه پیش ترمعتقدبودکه برعکس،واپس زنی است که موجب اضطراب می شود.
امروز نیز بسیاری ازعصب زیست شناسان تعداد زیادی از افکار و نظریات اصلی فروید را پیگیری و اثبات می کنند بعنوان مثال می توان ازنقش آمیگدال نام برد که بدون دخالت حافظه خودآگاه در ایجاد واکنش های اضطراب تاکید می کند.
یکی از عواقب نامیمون اختلال نه هشدار داشتن اضطراب آن است که احتمال دارد منابع زیر بنایی آن نادیده انگاشته شود.
ازمنظر روان پویشی ، هدف ازدرمان الزاما نه حذف کامل اضطراب که افزایش تحمل فرد در برابرآن است که یعنی هدف آن است که ظرفیت فرد برای تجربه اضطراب بیشترشود
- بتواند از آن دریافتن تعارض زیربنایی ایجاد کنند اضطراب سود جوید. اضطراب واکنشی به موقعیت های گوناگونی است که درچرخه زندگی پیش می آید.گرچه داروها ممکن است علایم را تخفیف دهند،امابرروی موقعیت زندگی یا همبسته های درونی آن که اضطراب ایجادکرده اند تاثیری ندارد.

-نظریات رواندرمانی : طبق نظریه های یادگیری یا رفتاری اضطراب پاسخی شرطی به یک محرک محیطی ممکن است . درمدل شرطی سازی کلاسیک دختری که توسط پدر بد رفتاربزرگ شده است به محض دیدن وی ممکن است دچار اضطراب شود. این دختر از طریق تعمیم ممکن است نسبت به همه مردها بی اعتماد شود.
درمدل یادگیری اجتماعی کودک ممکن است با تقلید اضطراب موجود در محیط (مانند والدین مضطرب) پاسخ اضطرابی بروزدهد.

درمان
موج اول : رفتار درمانی کلاسیک
رویکرد اولیه درخصوص درمان اضطراب اینگونه بوده است که اضطراب ((ترسی)) است که از طریق رشد شرایط تروماتیک (ناراحت کننده) و اجتناب از روبروشدن با موقعیت ها وعدم یادگیری پاسخ های مناسب وعدم تقویت رفتارها است.
در رفتاردرمانى کلاسیك، فرض بر آن بود که رفتارها بر اساس وقایع قبل و بعد آن قابل تغییر و اصلاح هستند .مثلاً شما مى توانید با اعمال پاداش و تنبیه، رفتار مورد نظر خود را تقویت کنید یا تخفیف دهید . براى مثال کودکى در یکى از دروس مدرسه نمره ى خوبى کسب نموده است، شما با دادن جایزه به او موجب تشویق و تلاش بیشتر براى کسب نمرات بهتر مى گردید .
رفتاردرمانى کلاسیك موفقیت هاى زیادى داشت اما مشکل آن این بود که انسا نها برعکس سایر جانوران، رفتار فرد مقابل را ترجمه مى کردند و گاه استنباط یا تأثیرى متفاوت از انتظار فرد پاداش دهنده یا تنبیه کننده داشتند . براى مثال مادرى در حال انجام تکلیف مهمى است و باید فردا آن را به محل کار خود ارایه نماید . کودك خردسال او شرایط را درك نمى کند و از مادرش مى خواهد تا زمان بیشترى را با او بگذراند و بهانه گیرى مى کند . مادر، کودك را دعوا مى کند و از او مى خواهدکه مزاحمش نشود و بر اساس اصول رفتاردرمانى انتظار دارد تا این تنبیه، مزاحمت فرزند را کاهش دهد، اما کودك با این دعوا از مادر توجه مى گیرد و رفتار مزاحمش بیشتر مى گردد.
انتقادی که به این رویکرد واردشده است این است که فقط به مشاهده مستقیم شرایط و نشانه ها پرداخته و اجتناب از موفقیت و یا عدم یادگیری پاسخ های مناسب پیشگیرانه نبوده است.

استنباط متفاوت انسانها از یك رفتار واحد، نظر دانشمندان را به وجودیك قطعه خالى از پازل جلب نمود:  "شناخت " انسانها از یك رفتار

موج دوم: رفتار درمانی شناختی
اضافه کردن مداخلات شناختى به رفتاردرمانى موجب شد تا موج دوم رفتاردرمانى که "رفتاردرمانى شناختى " نام دارد، عملاً جایگزین رفتاردرمانى قبلى گردد.
موج دوم از این نیاز برآمد که لازم بود به طور مستقیم با شناختها کار شود. در این موج بر نقش فرایندهای شناختی در پدیدآیی، بقاء و درمان اختلالات روانشناختی تاکید می شود.
از رویکردهای برجسته موج دوم می توان به شناخت درمانی بک و درمان عقلانی- عاطفی الیس اشاره کرد. هر دو رویکرد بر شناسایی و اصلاح شناخت های تحریف شده و غیرعقلانی تاکید دارند.
در رفتاردرمانى  درمانگر، علاوه بر توجه به تقویت کنند ه هاى ، مثبت و منفى، به بررسى و کشف خطاهاى شناختى مانند تعمیم بیش از حد، تفسیر سیاه و سفید، . . . مى پردازد و تلاش مى کند از طریق نشان دادن خطاهاى شناختى مراجع، مشکلات او را بر اساس زنجیره ى شناختى CBT حل کند . يعني اينكه رویکردهای موج اول و دوم با هم یکپارچه شده و مجموعه وسیعی از درمانها تحت عنوان درمانهای شناختی – رفتاری (CBT ) ایجاد کرده اند.
CBT  تلاش می کند از طریق نشان دادن خطاهای شناختی مراجع،مشکلات او را بر اساس زنجیره شناختی تحت عنوان CBT  حل کند .
هدف ازکاربرد CBT  برای اختلالات اضطرابی،  ایجادتغییرات اساسی درکیفیت زندگی فرداست اما مدل هایی برپایه پذیرش بطور خاص ازدو طریق مهم به تغییراتی می پردازد:
روند درمان درCBT  به شکل زیر است :
1- مشکلات انسان ها عاملی دارند 
2- باید دلیل این عوامل را پیدا کرد
3- دلایل عموماً افکار،احساسات، یا خاطرات ناخوشایند هستند
4- پس این افکار ،احساسات یا خاطرات ناخوشایند عامل مشکلات زندگی هستند
5- برای کنترل مشکلات باید افکار،احساسات، یا خاطرات ناخوشایند را کنترل نمود
که بیشتر مداخلات درمانی مبتنی بر:
Ø مهار افکار مزاحم در زمان خاص مانند : توجه و کنترل افکار مزاحم
Ø توقف افکار ( با دوری ازبرانگیزاننده ها)
Ø دوری از محل تنش زا ،می باشد.
مثلاً در درمان فردى که احساس مى کند به دلیل اعتیاد به هروئین دچار مشکلات متعدد شغلى و خانوادگى شده است، روند فرمولاسیون و درمان این چنین خواهد بود :
  1 .مشکلات شغلى و خانوادگى این فرد به دلیل اعتیاد به هروئین است؛
  2 . پس باید دلیل این اعتیاد را پیدا کرد؛
 . 3 معمولاً  دلایل وسوسه به مصرف مواد، خاطره ى آزاردهنده ى برخورد تند پدر، احساس اضطراب و افسردگى، احساس گناه   ناشى از آسیب به دیگران، . . . هستند
. 4 پس این وسوسه به مصرف مواد، خاطره ى آزاردهنده ى برخورد تند پدر، احساس اضطراب و افسردگى، احساس گناه ناشى      از آسیب به دیگران، . . . عامل مشکلات زندگى هستند؛
5  .پس براى براى بهبود مشکلات شغلى و خانوادگى این فرد باید خاطره ى آزاردهنده، احساس اضطراب و افسردگى، احساس گناه، . . . را کنترل نمود . به همین دلیل بیشتر مداخلات درمانى مبتنى بر مهار وسوسه در زمان وقوع  )مانند ، توجه گردانى ( ، آموزش رو شهاى کنترل افکارى که موجب بروزوسوسه مى شوند مانند توقف افکار ) ، اجتناب از برانگیزاننده ها با افکار وسوسه کننده ( و دورى از محل مصرف یا افراد مصرف کننده مى باشند
مداخلات مبتنى بر CBT تاکنون فوایدى در درمان اعتیاد، داشتند و نسبت به سایر مداخلات، شواهد علمى بیشترى درتأیید  آنها موجود است . اما بررسى نظام مند آ نها نشان داده که این اثربخشى خفیف است . همه ى درمانگران شاهد تعداد بسیارى از مراجعان بودند که علیرغم داشتن انگیزه ى زیاد و تلاش فراوان براى رسیدن به بهبودى و پرهیز از مصرف مواد، نتوانسته اند بر وسوسه و سایر افکار و احساسات مزاحم فایق آیند و به موفقیت لازم دسترسى پیدا کنند . از همه مهم تر آنکه در موارد بسیارى با مراجعانى برخورد داشته ایم که علیرغم موفقیت در درمان اعتیاد، بعد از چند ماه انگیزه ى خود را از دست داده واحساس نمودند که بهبود اعتیاد در طولانى مدت موجب تغییرات بارزى در احساس آ نها در مورد زندگیشان نشده است.
توجه به این نکات مهم موجب ابداع نظریات جدید در مورد روند یادگیرى در انسانها از جمله" روان درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد" شد.( مکری و فرهودیان،1992 )
علاوه بر پدیده های روان شناختی ای که در CBT  مستقیماً مورد هدف قرار می گرفتند، ACT  به دنبال این است که کارکردهای بالقوه افکار و احساسات ناخواسته را تغییر دهد و این کار را با اصلاح زمینه های روان شناختی ای که آنها در آن تجربه می شوند، انجام می دهد ) هایز  و ویلسون ،1994)

موج سوم درمان :
مشکلات موجود دردو مدل قبلی باعث شد تا شناخت تغییر یابدکه  باعث رشد زمینه های وسیعی از رشد و تغییرات مکانیزم های رفتاری شناختی به درونگری و فهم از خود منجر شود. هیوز(2005) به توصیف جنبه های خاصی ازرویکردها که به عنوان موج سوم درمانی پرداخته که شامل رویکردشناختی رفتاری است. این  مداخلات برپایه اصول ، فرآیند و نتایج است برای مثال مفاهیم روان شناختی،متدها و تکنیک ها ازمقداری   ACT   ازاین چارچوب ناشی می شود.
یک رویکرد مفهومی کاربردی برای زمان وشناخت که برنامه ای بروز براساس پژوهش است. تحقیقات تجربی کمک می کند تا به ظرفیت ها بالقوه تغییر در ACT  پی ببریم . پذیرش نتیجه سریع این تفکراست.  به هرحال این رویکرد برتغییرات درمفاهیم ذهنی وبیرونی تاکید دارد،بدون دخالت مستقیم این رویکرد برپذیرش منطقی وفراگیر وتغییرات پس از آن تاکیددارد.
امروزه درمان های موج سوم در رواندرمانی بحای چالش با شناخت ها، بر آگاهی و پذیرش افراد از احساسات و هیجانات و شناخت ها و رفتارها تاکید دارند. موج سوم درمان ها مربوط به پذیرش و تعهد درمانی است.
در موج سوم درمان ها که به "رواندرمانی های پست مدرن" معروف هستند عقیده بر اینست که شناخت و هیجانات را باید در بافت مفهومی پدیده ها در نظر گرفت . به همین دلیل بجای رویکردهایی مانند درمان شناختی رفتاری که شناخت و باورهای ناکارآمد را اصلاح کرده تا هیجانات و رفتارها اصلاح شود در اینجا به بیمار آموزش داده می شود که در :

درمانهای مبتنی برذهن آگاهی و پذیرش  (treatments mindfulness- and acceptance-based )   به عنوان درمان های موج سوم شناختی رفتاری شناخته می شود.

Jon Kabat-Zinn
كابات زين (1994؛ به نقل از فلوگل كول، 2010) بيان مي كند كه ذهن‏آگاهی به معناي توجه ويژه به اهداف زمان حال بدون قضاوت است. 
به عبارت ديگر از نظر كابات زين، ذهن‏ آگاهی  به عنوان يك حالت ذهني تعريف شده است كه روي تجربيات در زمان حال، بدون قضاوت و داوري متمركز است. توجه کردن در لحظه حال، روی هدف ، و بدون قضاوت کردن
ذهن ‏آگاهی مشاهده‌ محركهاي دروني و بيروني همان گونه كه اتفاق مي افتد، بدون هيچ گونه قضاوت و پيش داوري است.
 ذهن ‏آگاهی مهارتي است كه به افراد اجازه مي دهد كه در زمان حال، حوادث راكمتر از آن ميزان ناراحت كننده، دريافت كنند.
وقتي اشخاص نسبت به زمان حال آگاه مي شوند ديگر توجه خود را روي گذشته يا آينده معطوف نمي كنند. 


-
بيشتر مشكلات رواني معمولاً با حوادثي كه در گذشته روي داده يا در آينده اتفاق خواهد افتاد مربوط است.  به عنوان مثال افرادي كه افسرده اند دربار‌ة  گذشته، اغلب احساس پشيماني و گناه ميكنند و كساني كه اضطراب دارند نگراني از مشكلات آينده باعث ايجاد ترس و دلشوره در آنها مي شود (بائر 2003، بوركووك، 2002 )

تاثيرات ذهن ‏آگاهی
ذهن ‏آگاهی را می‏توان به عنوان يك شيوه ي " بودن" يا يك شيوه " فهميدن" توصيف كرد كه مستلزم درك كردن احساسات شخصي است. (بائر، 2003)
 1- باز ارزيابي مثبت نسبت به حوادث
افراد مجهز به تكنيك‏هاي ذهن‏آگاهی سعي مي كنند به صورت منطقي موقعيت هاي استرس زا را براي خود ايمن تلقي كنند. هر تمريني كه ما را به تجربه ي زمان حال مرتبط كند، ذهن‏آگاهی ما را رشد مي دهد.
به مواردي از قبيل؛ توجه مستقيم به نفس كشيدن، گوش دادن به صداهاي محدود در محيط، توجه به وضعيت خود در لحظه اي معين و غيره اشاره كرد.
-


2- نفوذ يا رخنه :
اين تاثير به تاثيرات طولاني مدت ذهن‏آگاهی روي توجه افراد به محيط پيرامون و اتفاقات روزمره اشاره دارد كه فرد با پذيرش و آگاهي هر چه تمام تر اين رويدادها، سعي در رفع مشكلات روزمره می‏نمايد (مك، 2008)

3- احساسات مثبت نسبت به ديگران
كه افراد آن را به صورت طولاني مدت تجربه می‏كنند. اين احساسات شامل احساس تغيير ناپذير اعتماد در زندگي، عميق تر شدن دلسوزي و احساس عشق واقعي مي­شوند. بنابراين اين تغييرات در احساسات، در طول زندگي ماندگار بوده و در مورد اتفاقات ريز و درشت زندگي صدق مي كند. نسبت به ديگران و احترام گذاشتن به آنها حساس هستند و رابطه ي دوستانه ي خود را از ديگران دريغ نمي كنند. (بائر، 2006)
ذهن ‏آگاهی به فرد كمك مي كند كه افكار و احساسات خود را بدون قضاوت مشاهده كند و آنها را وقايع ذهني ساده اي ببيند كه مي آيند و مي روند به جاي آنكه آنها را به عنوان قسمتي از خودشان، يا انعكاس از واقعيت در نظر بگيرند. اين نوع نگرش، مانع تشديد افكار منفي در الگوي نشخوار فكري می‏شود

ذهن‏ آگاهی و روان درماني
ذهن‏ آگاهی ويژگيهاي منحصر به فردي دارد و اكثر درمانگران بر سر آن اتفاق نظر دارند (تامپسون، 2000 ) كه عبارتند از :
الف) توجه: توجه بدون قضاوت به محيط اطراف و پديده هاي فيزيكي، هيجانات و غيره يكي از مفاهيم ذهن‏آگاهی است كه توجه زيادي را به خود جلب نموده است. اينگونه توجه آگاهي فرد را نسبت به پديده هاي منفي و مثبت بالا مي برد و درمانجو را از جنبه هاي مثبت و منفي خويش آگاه ميسازد.
ب) تمرين پذيرش: ذهن‏آگاهی پذيرش در عمل است نه به عنوان يك فعاليت يا تصميم واحد. بازگشت به موضوع اوليه باعث پذيرش ويژگي­هاي خوشايند و ناخوشايند مي­شود. اين امر از اين نظر مهم است كه ممكن است بيماران نسبت به خويش ديدي انتقاد پذير داشته باشند. بنابراين پذيرش و تمرين آن باعث كاهش انتقاد نسبت به خويشتن مي شود.

گام اول : هیجانات خود را بپذیرد و زندگی اینجا و اکنون از انعطاف پذیری روان شناختی بیشتری برخوردار شود . به همین دلیل در این درمان فنون شناختی-رفتاری سنتی را با ذهن آگاهی ترکیب می کنند ( هیز و لوما و باند 2006)

روش ذهن آگاهی به دلیل توجه به مفاهیمی مانند پذیرش،افزایش آگاهی،حساسیت زدایی،حضور در لحظه ،مشاهده گری بدون داوری، رویارویی و رها سازی می تواند منجر به کاهش اضطراب فرد شود .

ج) همدلي و دلسوزي: در تمرين هاي ذهن آگاهي همدلي نسبت به ديگران در ذهن آگاهي به شدت مورد توجه است و دلسوزي نسبت به خويشتن از تمرين پذيرش تجربيات درد و رنج حاصل مي شود. امّا وجود درد و رنج به تنهايي كافي نيست.
ذهن آگاهي باعث مي شود كه در روابط با درد ورنج  ما، تغييراتي ايجاد شود و يا آن را بصورت كلي ناديده گرفته شوند. در نهايت ذهن ‏آگاهی داراي تكنيك‏هايي است كه دلسوزي نسبت به خويشتن و نسبت به ديگران را ارتقاء مي­بخشد.
د) يادگيري مشاهده: كه درآن فرد از طريق مشاهده ي آگاهانه ي خويشتن، نقاط قوت و ضعف خويش را پيدا نموده و به همراه تكنيك پذيرش، سعي در پذيرش آن نقاط قوت و ضعف مي نمايد. اين تكنيك در يك معناي كلي موجب بينش فرد در مورد مشكل خويش مي شود و نقش مهمي در روان درماني دارد (گرمر، سيگل و فولتن، 2005).

مداخلات مبتنی بر ذهن آگاهی و پذیرش
که دارای پشتوانه تجربی هست شامل است بر:
• درمان پذیرش و تعهد   (Acceptance and Commitment Therapy ) یا ACT
• رفتار درمانی دیالکتیکی   (Dialectical Behavior Therapy ) یا DBT
• شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی  (Mindfulness-Based Cognitive Therapy ) یا MBCT
• کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی  (Mindfulness-Based Stress Reduction ) یا MBSR

درمان پذیرش و تعهد   ACT  : Acceptance and Commitment Therapy
ACT به دنبال این است که کارکردهای بالقوه افکار و احساسات ناخواسته را تغییر دهد و این کار را با اصلاح زمینه های روان شناختی ای که آنها در آن تجربه می شوند ، انجام می دهد. (هایز  و ویلسون  1994)
انجمن روانشناسی آمریکا، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) را در حوزه درد مزمن، به عنوان یک درمان تجربی معتبر و برخوردار از حمایت پژوهشی ((قوی)) معرفی می کند.
 ACT یکی از انواع درمان های شناختی رفتاری موج سوم است که علاوه بر راهکارهای تغییر رفتار، از راهکارهای پذیرش و ذهن آگاهی نیز برای افزایش انعطاف پذیری روان شناختی استفاده می کند. از این رو بر افزایش پذیرش، آگاهی از لحظه اکنون و تعهد به انجام اعمال در راستای ارزش ها تاکید می شود.
-

نظریه آسیب شناسی روانی روان درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد
یك حقیقت مهم در مورد انسان این است که چرا برای انسان سخت است که احساس خوشبختی کند. روان درمانگران همگی با یافته های آماری وحشتناکی که گواه این ادعا هستند، آشنایی دارند (برای مثال کسلر   وهمکاران، 1224 ).
درمانگران می دانند که هر ساله، نرخ شیوع اختلالات روانی حدود 33 % است و حدود 93 میلیون الکلی وجود دارد. هم چنین می دانند که قریب به 33333 نفر سالانه به زندگی خود خاتمه می دهند و تعداد زیادی هم این کار را می کنند و موفق نمی شوند) هایز، استروسال   و ویلسون، (1999  )
هر درمانگری با رویکرد نظری و درمانی خود با این یافته ها برخورد می کند و در مورد علت آنها توضیح و تبیینی ارائه می دهد.  طبق آنچه که از دیدگاه پزشکی استخراج می شود، سلامت روان شناختی یك حالت همئوستازی طبیعی است که تنها با اختلالات و پریشانی های روان شناختی از بین می رود. این فرضیه را نرمال بودن سلامتی  می نامند و در واقع این فرضیه بر این پایه استوار است که " سلامتی یعنی فقدان وجود علائم بیماری". این فرضیه به شدت بر حوزه روان پزشکی و روان شناسی تأثیر گذاشته است و با وجود اینکه در حوزه پزشکی هم با اشکالاتی روبرو است ، کماکان تأثیر آن بر روانشناسی مشهود است.
 ACT این دیدگاه سنتی به آسیب شناسی روانی را کامل می کند و فرضیه متفاوتی در مطالعه اختلالات روانی دارد. این نظریه    بر  پایه "  نرمال بودن مخرب   " استوار است: اعتقاد بر این است که فرایندهای روان شناختی معمولی افراد می تواند منجر به نتایج ناکارآمد و مخرب شود و یا فرایندهای مخرب روان شناختی را تشدید کند( همان منبع)
همان طور که ذکر شد، براساس فرضیه " نرمال بودن مخرب" فرایندهای شناختی معمولی در انسان می تواند عامل بسیاری از مشکلات روان شناختی باشد. از جمله این فرایندها می توان به زبان و شناخت اشاره کرد.
زبان یك توانایی با گستره وسیعی از فواید است. زبان برای ما امکان ارتباط، یادآوری وقایع گذشته، برنامه ریزی برای آینده، مطرح کردن خواسته ها و غیره را فراهم می کند. با این وجود زبان مانند یك شمشیر دولبه عمل می کند. همانطور که ما می توانیم خاطرات چند سال پیش را به یاد آوریم، می توانیم لحظاتی را در رنج و عذاب بودیم نیز به یاد آوریم. یادآوری گذشته برای برنامه ریزی در مورد آینده بسیار حائز اهمیت است اما می تواند موجب نشخوار فکری  در مورد اشتباهاتمان، سرزنش خود و وابستگی به خود مفهوم سازی شده   شود. بر اساس رویکرد ACT پردازش های شناختی و زبانی انسان می تواند در رشد و پایداری آسیب شناسی روانی نقش عمده ای داشته باشد.
درك اولیه ACT از مشکلات انسان شامل 6 فرایند اصلی بود. در واقع بر اساس این دیدگاه ریشه اختلالات روانی و از جمله اعتیاد در انسان به علت انعطاف ناپذیری روان شناختی است که این انعطاف ناپذیری حاصل 6 فرایند می باشد: اجتناب از تجارب   ، هم جوشی شناختی   ، فقدان ارزش ها، عدم حضور در زمان حال، وابستگی به خود مفهوم سازی شده و فقدان تعهد  .

در زیر هر یك از این عوامل به صورت مشروح توضیح داده خواهد شد(دالت   و استوارت  ،2009 )

اجتناب از تجارب درونی:
اجتناب تجربی، تلاش بیمار در جهت کنترل، جایگزینی یا فرار از وقایع درونی است (هایز، ویلسون و گیلفورد  ،1996 ؛ به نقل از دالت و استوارت2009) در رویکرد ACT ، آنچه اهمیت دارد شکل اجتناب تجربی نیست بلکه تمرکز بر کارکرد این رفتار است. به بیان دیگر برخی از رفتار ها به افراد کمك می کنند تا از تجارب خود اجتناب کنند. عصبانیت، مصرف الکل یا مواد، اجتناب ار فتارها یا محیط های خاص، رفتارهای وسواسی، پرهیز از تلاش های فعالانه و یا خوابیدن بیش از حد از جمله این رفتار ها هستند.
تمام این رفتارها برای فرد یك کارکرد دارند: رهایی موقتی از مسائل نامطبوع و ناخوشایند.توانایی در جهت پیش بینی و اجتناب از شرایط ترسناك و دردناك برای زنده ماندن افراد سازگارانه است ودرطول تاریخ به خوبی از انسان محافظت کرده است. در رویکرد ACT این گونه بیان می شود که رفتار زمانی موجب اجتناب تجربی می شود که اجتناب و رفتار های فرار به صورت کلامی ایجاد شده باشند و این برخلاف مواقعی است که فرد در شرایط غیرکلامی باشد.
برخی از رفتار های مبتنی بر اجتناب بسیار خطرناك و خنثی کننده هستند مثل مصرف مواد ، خودزنی،خودآزاری و عیاشی.
متأسفانه اجتناب تجربی موجب می شود که ما در کوتاه مدت از تجارب ناخوشایند فرار کنیم اما به احتمال زیاد ما این کار را در آینده نیز تکرار خواهیم کرد و آن را به صورت یك راهبرد مقابله ای در می آوریم. اجتناب تجربی به عنوان یك الگوی سخت و بانفوذ رفتاری منجر به محدودیت اختیارات و انتخاب های ما می شود و افراد را به سمتی سوق می دهد که توانایی تجربه کوچکترین تجارب ناخوشایند را نداشته باشند و در بلند مدت مانع تلاش فرد در جهت ارزش های زندگیش می شود. برای مثال فرد معتاد به مواد، با مصرف مواد، در کوتاه مدت موفق به اجتناب از احساسات بد می شود اما در بلند مدت این رفتار نتایج بسیار منفی و ناگواری برای فرد خواهد داشت (همان منبع).

هم جوشی( آمیختگی) شناختی
انسان براساس گذشته و پیشینه یاگیری کلامی اش، تمایل دارد که افکارش را به عنوان حقایق واقعی در نظر بگیرد و به آنها واکنش نشان دهد. تجربه افکار به عنوان حقایق واقعی و تمایل به واکنش نشان دادن به آنها، هم جوشی شناختی نامیده می شود و این برای بسیاری از بیماران مسئله ساز است.
زمانی که فرد دچار هم جوشی شناختی می شود، معمولا در برابر افکارش به دو صورت واکنش نشان می دهد: یا رفتارش را در جهت تأیید افکارش تنظیم و هدایت می کند یا اینکه به ستیز با افکارش و اجتناب از آنها می پردازد. در نتیجه هم جوشی شناختی می تواند منجر به سبکی از زندگی شود که در آن نیاز پایدار و ثابتی به واکنش در برابر تجارب درونی وجود دارد. در این وضعیت توأم با هم جوشی شناختی، فرد رفتارهای بیرونی اش را در جهتی سوق می دهد که تعداد و شدت این افکار را کاهش دهد. اگر فرد جهان اطرافش را حول محور تنظیم افکارش شکل دهد، انعطاف روان شناختی و رفتاری وی کاهش می یابد و به دنبال آن زندگی اش در جهت ارزش های زندگی نخواهد بود.
هم جوشی شناختی و اجتناب در زندگی بسیاری از ما وجود دارد. ما تجارب و احساسات درونی مان را منفی ارزیابی می کنیم و هم جوشی هم می کنیم و کمتر مایل به تجربه آنها هستیم.
علاوه بر این هم جوشی همراه با ارزیابی وقایع درونی(برای مثال ارزیابی یك تجربه به عنوان "بد یا ناخوشایند") می تواند موجب ناخوشایند شود. برای مثال افرادی که اضطراب را تجربه می کنند معمولا افکاری به این صورت در مورد اضطرابشان دارند:"
"این خوب نیست"، " من نباید این احساس را داشته باشم" یا " من نمی توانم این طوری دوام بیاورم". فرد این افکار را به عنوان حقایق واقعی در نظر می گیرد و ناچار است که تجاربش را مدیریت و کنترل کند و یا از این موقعیت ها اجتناب یا فرار کند (دالت و استوارت،2009 )

عدم حضور در زمان حال
آگاهی از این که لحظه به لحظه چه چیزی در حال وقوع است برای پاسخدهی سازگارانه و انعطاف پذیر به تجارب، بسیار مهم و حائز اهمیت است. معمولا افراد از هیجانات، احساسات، حالات بدنی و افکارشان آگاهی دارند.
فقدان بودن در زمان حال می تواند مردم را در شناخت افکار یا احساساتشان دچار مشکل کند ولو اینکه تجاربشان، رفتارهای آشکار آنها را هدایت کند. فردی ممکن است به صورت اتوماتیك وار به افکار و تجارب درونی اش واکنش نشان دهد و بدون آگاهی از افکار و تجاربش، بیفکرانه رفتار نماید. بسیاری از افکار ما به وقایعی باز میگردد که در گذشته رخ داده اند و یا مرتبط با پیش بینی وقایع آینده است. معمولا تجارب درونی می تواند توجه ما را جلب کند و مدام مارا از زمان حال و محیط اطرافمان دور کند.
بسیاری از بیماران رفتار های بی فکرانه ای انجام می دهند که بسیار خطرناك اند مثل خودزنی، خودازاری ومصرف مواد. علاوه بر خطراتی که این گونه رفتار ها برای انسان دارند، یك پیامد عمده دیگر نیز دارند و آن اینکه فرد فرصت تلاش مشتاقانه در جهت انجام رفتارهای ارزشمند را از دست می دهد. زیرا بسیار سخت است که فرد آگاه باشد و از رفتارهای ارزشمند پایدارش تقویت بگیرد و این در حالی باشد که تجارب کنونی اش را لمس نکند  و از اطرافش غافل باشد (دالت و استوارت،2009 )
-

خود به عنوان محتوا  در مقابل خود به عنوان زمینه
ما انسان ها به دنبال وقایعی که در زندگی برایمان رخ می دهد، تمایل داریم که در مورد خودمان داستانی برای همه زمان ها بسازیم. مانند تمام انسان ها، ما در جستجوی پیوستگی و استمرار و تداوم هستیم. در واقع ما براساس تجاربمان به درکی از خودمان می رسیم و پیوسته به دنبال شواهدی هستیم که با درك مان از خودمان سازگار باشد و از آنجه که با آن متناقض است، اجتناب می کنیم. پیش بینی و کنترل رفتارهایمان تنها زمانی ممکن است که بتوانیم درك پایداری از خودمان داشته باشیم. یك ارتباط سفت و سخت و انعطاف ناپذیر با خود مفهوم سازی شده مان یا "خود به عنوان محتوا"، می تواتد رفتارهای مختلف ما را محدود کند. برای بسیاری از بیماران، تعلق و تعهد نسبت به خود مفهوم سازی شده، موجب علائم و مشکلاتی در فرد می شود و در برخی از بیماران این احساس به وجود می آید که مشکلات آنها زندگی شان را کنترل می کند.
بیماری را تصور کنید که خود را فر دی جاه طلب و کمال گرا می داند. او معمولا برای بهترین شدن تلاش می کند و هرگز از سرعت رسیدن به اهدافش و دستیابی به پاداش هایش نمی کاهد. در این جا هیچ چیزی در تضاد با پیشرفت فرد وجود ندارد اما برای این بیمار، هیچ یك از رفتارها در راستای ارزش ها نیست و اگر تحت فشار قرار گیرد به شما می گوید که از شکست هراسان است. این بیمار تنها برای محدودی از زمان ها، احساس خوبی دارد و آن هم زمان رسیدن به موفقیت است.اگر او نتواند جدیدترین وسیله الکترونیکی را خریداری کند، فکر می کند که رئیسش وی را فردی فقیر می داند. زمانی که کوچکترین اشتباهی می کند، مدت ها آن رامخفی می کند و دروغ می گوید زیرا از اینکه خودش و دیگران او را کامل ندانند، وحشت دارد. این گونه مفهوم سازی کردن از خود، زندگی بسیار ساختارمندی را برای فرد شکل می دهد که اصلا نیازی به وجود آن نیست. چنین بیماری زمانی برای درمان مراجعه می کند که از پا در آمده باشد یا اینکه وقایع بحرانی ای در زندگیش رخ داده باشد) مثل طلاق، اخراج از کار یا اعتیاد (هربرت  و فرمن،  2011)
وابستگی به خود مفهوم سازی شده و یا درك خود به عنوان محتوا در مقابل درك خود به عنوان زمینه وجود دارد. اگر فرد خود را به عنوان زمینه افکار و تجارب درونی اش در نظر بگیرد، آمیختگی شناختی به صورت گسلش شناختی   در می آید و فرد در مسیر رسیدن به ارزش ها حرکت خواهد کرد.

 
فقدان ارزش ها
استفاده مداوم از اجتناب تجربی باعث می شود که فرد در کوتاه مدت احساسات ناخوشایند خویش را رفع کند و در نتیجه در بلند مدت، اجتناب به صورت یك راهبرد مقابله ای در می آید و فرد به جای تلاش در جهت ارزش های زندگی اش، مدام در تلاش است که احساسات ناخوشایند را خنثی کند و یا از آنها اجتناب نماید. فقدان ارزش ها در زندگی فرد موجب محدودیت انتخاب و اراده وی می شود و او را دچار انعطاف ناپذیری روان شناختی   می کند که عامل بسیاری از اختلالات روانی می باشد

فقدان تعهد
برای بسیاری از مردم، در دراز مدت، حرکت در جهت ارزشهای زندگی دشوار است. تجارب روان شناختی خاص مانند احساسات ممکن است مانع فعالیت های ارزشمند شوند زیرا علائم روان شناختی فرد بر حوزه های کارکردی متعدد وی اثر می گذارد. بسیاری از بیمارانی که برای درمان مراجعه می کنند، از اینکه زندگی انها در راستای رسیدن به ارزشهایشان نیست، شکایت دارند و رفتار آنها تنها در جهت کاهش یا رفع مشکلات و علائم شان می باشد. آنها معمولا برای اجتناب یا فرارازتجارب ناخواسته شان تلاش می کنند و این کار را با پیروی از قوانین بی تأثیری انجام می دهند که با اهداف و ارزش هایشان همسو نیست و قادر به تغییر محیط نیز نمی  باشند(بایر ، 2006)
علاوه بر این، بیماران ممکن است عقیده ای داشته باشند مبنی براینکه قبل از اینکه برای زندگی سازگار با ارزش هایشان تلاش کنند، باید تجارب روان شناختی شان را رفع و یا مدیریت کنند. مثلا ممکن است که فرد به جای اینکه در جهت ارزشهای زندگیش تلاش کند ، زمان زیادی را صرف مدیریت و کاهش اضطراب کند.
به طور کلی فقدان رفتارهایی که در جهت ارزش های فرد هستند، باعث می شود که فرد احساس کند زندگیش بدون معنا و هدف است و یا زندگیش را سراسر درد و رنج درك کند. در مقابل فقدان تعهد، ما عمل متعهدانه را داریم که اشاره دارد به رفتارهایی که در جهت مجموعه اهداف فرد هستند و با ارزش های فرد هماهنگ و سازگارند. 
پروتکل ACT معمولا هم اهداف کوتاه مدت و هم بلند مدت را در بر می گیرد. مشکل در هریك از 6 مورد اخیر، موجب انعطاف ناپذیری روان شناختی می شود که این انعطاف ناپذیری روان شناختی، به معنای مجموعه سفت و سخت از رفتار هایی است که در جهت ارزشهای فرد نیستند. ما به کرات انعطاف ناپذیری روان شناختی را در بیمارانمان مشاهده می کنیم: اجتناب تجربی، هم جوشی شناختی، وابستگی به خود مفهوم سازی شده و ... .
هدف ACT این است که انعطاف روان شناختی ایجاد کند که این انعطاف روان شناختی به معنای مجموعه رفتارهایی است که فرد در جهت ارز ش هایش انجام می دهد.

 

ACT : پذیرش  ،انتخاب  و فعالیت 
در رویکرد ACT ، هدف از زندگی سالم این نیست که فرد احساس خوبی داشته باشد بلکه هدف آن فراتر از داشتن یک احساس خوب است . سلامت روان شناختی این است که ما همینطور که احساسات خوب را تجربه می کنیم ، احساسات بد را نیز تجربه می کنیم .
 زمانی که تنها احساسات اهمیت پیدا می کنند و اعمال ما را تعیین می کنند ما نمی توانیم این احساسات را آزادانه و بدون دفاع درک کنیم. برعکس اگر احساسات فقط احساس باشند ، همانطور معنا پیدا می کنند که عمل می کنیم. یعنی بخش کوچکی از پیشینه ما با توجه به زمینه اخیر ، در زمان حال بروز می کند . احساسات مورد علاقه و مهم هستند اما آنها نباید آنچه را که در آینده باید رخ دهد به ما دیکته کنند . در خلال فرایندهای کلامی ،بیماران هیجانتشان را شدیدتر از میزان واقعی آنها درک می کنند .
 زمانی راهبرد اجتناب هیجانی مورد استفاده قرار گیرد ، این باور و عقیده نیرومندتر و شدیدتر می شود زیرا اجتناب به خودی خود این عقیده را به ذهن می آورد که باید از بعضی چیزها کناره گرفت.

درمان در رواندرمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد
پذیرش و تعهد رویکردی درمانی است که به خلق و ایجاد انعطاف پذیری روان شناختی تاکید می کند و به تضعیف اثرات اغراق آمیز شناخت و زبان می پردازد ( وایتلی لیسون،2010، به نقل از اشجع و همکاران 1391)
در رویکرد درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد ، برخلاف درمان شناختی رفتاری،محتوای افکار ، احساسات و حس های بدنی بررسی نمی شود، بلکه شیوه های که افراد بدان وسیله به تجارب خویش می پردازند، مورد بررسی قرار می گیرد.
این رویکرد تاکید می کند که باید چالش و درگیری با باورها را کم کرد . این نکته بر این فرض مبتنی است که فرایند تقلا با افکار و هیجانات،مشکلات را شدیدتر می کند (هایز،استرو ساهل و ویلسون 1999) هدف نهایی در درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد،افزایش انعطاف روان شناختی است. فلچر  و هایز (2005)
انعطاف پذیری روان شناختی را اینگونه تعریف می کنند :
توانایی تماس با لحظه کنونی و واکنش های روان شناختی که باعث می شود فرد هشیار شود و رفتارهایش را یا تغییر دهد یا این که در جهت ارزش های انتخاب شده خویش، تثبیت کند. نهایتا پذیرش و تعهد ، انعطاف روان شناختی را افزایش می دهد و زبان و شناخت های مشکل ساز را مورد بررسی قرار می دهد ( به نقل از رولاند  2005)
به طور کلی می توان گفت که روند درمان در ACT به این صورت است  که پس از قرارداد درمانی، در ابتدا با استفاده از تشبیهات، استعارات و مثال ها روش های ناکارآمد قبلی فرد مورد بررسی و تضعیف قرار می گیرد و به او نشان می دهیم چگونه روش های اجتناب و کنترلی تا کنون ناکارآمد بوده و منجر به تشدید مشکلات شده اند . سپس کمک می کنیم تا مراجع ، ادغام و اتصال شناختی خود را کاهش دهد و با احساسات درونی خود ارتباط بهتری برقرار کند .www.migna.ir باید کمک کنیم مراجع ارزش های شخصی خود را که تاکنون به آنها بی توجه بوده مشخص کند، فعالیت های لازم برای رسیدن به این ارزش ها تعیین نماید و در نهایت کمک کنیم فرد فعالیت های لازم را برای رسیدن به اهداف خود به انجام برساند.

پذیرش : جایگزینی برای اجتناب
پذیرش یک جایگزینی برای اجتناب می باشد . براساس ریشه شناسی کلمات ، پذیرش از ریشه لاتین Accept به معنای "درک یا گرفتن هر آنچه رخ می دهد" می باشد. و از نظر روان شناسی اشاره به پذیرش فعالانه وقایع یا موقعیت ها دارد . پذیرش روان شناختی در پایین ترین سطح خود،در تمام انواع رواندرمانی  وجود دارد . زیرا حداقل درمانگر و بیمار باید بپذیرد که مشکلی وجود دارد و باید روی آن کار کرد. در سطوح بالاتر ، پذیرش موجب رها کردن برنامه های تغییر ناکارآمد و فرایند فعالانه ای می شود که در آن احساسات به عنوان احساس،افکار به عنوان فکر و یادآوری خاطرات فقط به عنوان خاطره میسر می شود .
انتخاب و عمل متعهدانه :
برای بسیاری از مردم ،اجتناب هیجانی هرگز به عنوان هدف طراحی نشده است این هدف نهایی نیست بلکه هدف فرایندی می باشد. بنابراین ، اجتناب هیجانی فرایندی است که طی آن ، احساسات بد پاک می شوند و جامعه نیز موجب تداوم آن می شود اما به یک دلیل این روش موثر نمی باشد: ما نمی توانیم وقایع درونی مان را که بر سر راه رضایت اجتماعی هستند ، کنترل کنیم .
پذیرش ، در حوزه های مختلف و به روش های متفاوتی کاربرد دارد. " نگریستن به هر چه که رخ می دهد یا همان پذیرش، بهترین روش در مورد پیشینه و تاریخچه زندگی است زیرا پیشینه گذشته است و غیرقابل تغییر می باشد.
تجارب درونی مورد پیچیده دیگری است که در آن هم پذیرش بسیار مناسب است . حوزه دیگری که در پذیرش می تواند مثمرثمر باشد رفتارهای آشکار می باشند . زیرا رفتارهای آشکار قابل تغییرند.
درمانگران ACT ، زمینه های تصمیم گیری و عملکرد فرد را می شناسند و عکس العمل های خودکار بروز می دهند . بیمارانی که از این واکنش های خودکار اجتناب می کنند ، از درمان نیز اجتناب می کنند و تغییر را نمی پذیرند . یک مشخصه خوب پذیرش این است که موجب تغییرات ارزشمندی در دنیای بیرونی افراد می شود . کنترل کلامی در خلال رضایت و گسلش شناختی آنها ضعیف می شود و این اتفاق موجب داشتن انتخاب و عمل متعهدانه در حوزه هایی می شود که به صورت کلامی نظم دهی می شوند (مانند رفتارهای آشکار)

مداخلات ACT : ترویج ذهن آگاهی  برای رشد یک زندگی آشکار
در یک بیان کلی ، مداخلات ACT  هم جوشی شناختی و اجتناب را ریشه کن می کند . بنابراین ، همانند سایر رویکردهای مبتنی بر ذهن آگاهی ( مانند سگال ،ویلیامز  و تیسدیل  2002) 
ACT ، راههای ارتباط مردم با وقایع درونی شان را تغییر می دهد و به افراد کمک می کند تا به سمت اهداف و ارزش هایی حرکت کنند که آرزو دارن ، به این منظور، ACT   شش  هسته اصلی راهبرد درمانی دارد:
1- پررنگ کردن شدت و بیهودگی راهبردهای اجتناب تجربی
2- ایجاد پذیرش روان شناختی و مهارت کسلش شناختی ، برای اینکه مفهوم سطحی افکار ریشه کن شود و فرد تشویق شود که تماس کاملی با مفاهیم روان شناختی مشکل داشته باشد.
3- یافتن و شناخت احساسی متفاوت از خود
4- تماس با تجربیات زمان حال
5- کمک به مشخص کردن اهداف و ارزش ها و انتخاب مسیر زندگی و تمییز ارزش ها از اهداف و فعالیت ها
6- برنامه ریزی برای اعمال متعهدانه ای که همسو با ارزش های فرد هستند

در مدل درمانی  ACT، پذیرش،گسلش شناختی خود به عنوان زمینه و تماس با لحظه حاضر ، مجموعه ای از مهارت های ذهن آگاهی هستند اما ارزش ها و عمل متعهدانه با هم مهارت های عملکردی مبنی بر ارزش ها هستند (بایر 2006)
در درمان ACT ، یکپارچگی ذهن آگاهی و عملکرد مبتنی بر ارزش ها موجب انعطاف پذیری روان شناختی می شود. بنظر می رسد که ارتقاء انعطاف پذیری روان شناختی ، سودمندی درمانی قابل توجهی دارد و پژوهش های زیادی ACT  را بعنوان یک روش درمانبخش در درمان انواع اختلالات روانی دانسته اند (همان منبع)
از جمله تکنیک هایی که در درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد مورد استفاده قرار می گیرد می توان به کاربرد استعاره ها  اشاره کرد.

اصول ACT از جهات زیر با CBT متفاوت است:
1- یکی از اهداف اصلی در درمان با مدل CBT کمک به بیمار برای اجتناب از تجارب ناخوشایند درونی است . مثلا در کمک به فرد معتاد به مصرف هروئین به او آموزش داده می شود که چه روش هایی بکار گیرد تا از وسوسه و خاطرات ناخوشایند دوری کند . در مدل ACT اصل بر پذیرش این افکار است . در این مدل با استفاده از تجارب قبلی فرد به او نشان داده می شود که هرگز در فرار از این تجارب درونی موفق نبوده و فرار از آنها معمولا موجب تشدید آنها شده است (هربرت و فرمن، 2011)
2- در CBT  اهداف درمانی توسط درمانگر تعیین می گردد . مثلا درمانگر به فرد آموزش می دهد که برای رسیدن به یک زندگی بهتر ، لازم است مصرف مواد را ترک کند، فعالیت های شغلی یا تحصیلی خود را بیشتر پیگیری کند ، یا از انجام بعضی از رفتارهایی که برایش جذابیت موقتی داشته پرهیز کند . در روش ACT  این خود مراجع است که نه براساس آموخته های مستدل، بلکه براساس تجارب واقعی و احساسات درونی خود ارزش های واقعی زندگی را در حوزه هایی مانند اشتغال، روابط خانوادگی ، روابط عاشقانه و... تعیین می کند و برای رسیدن به آنها تلاش می نمایند (همان منبع)
3- در مدل CBT فرد تشویق می شود تا به اتقات قبلی و احساسات یا افکار همراه با آن فکر کند و تلاش کند آینده را بر اساس تجارب قبلی پیش بینی نماید ، اما در ACT مراجع یاد می گیرد که پیش بینی های قبلی او عموماً با واقعیت همخوانی نداشته اند ، افکار و احسات او بیش از آنکه یک وافعیت تمام عیار هستند احساس یا فکر از زندگی یا هویت او باشند ، یک زندگی او همواره به این دلیل دردناک بوده است که افکار، احساسات یا خاطرات خود را آسیب رسان تر از آنچه بوده اند برآورد کرده است. حال او باید بیاموزد که چگونه در زمان حال زندگی کند و ارتباط مناسب تری با تجارب درونی خود برقرار نماید ( همان منبع)
4- در رفتار درمانی شناختی ، همواره شاهد آن هستیم که تجارب احساسی قبلی به تجارب فعلی یا عبارات معرف آنها متصل شده اند ( مثلا کلمه مرگ " برای هر فردی تداعی کننده یک احساس یا خاطره منحصر به فرد است ) این اتصال موجب می گردد که افراد نتوانند با بسیاری از تجارب خود ارتباط برقرار نمایند و آنها را به گونه ای منحصر به فرد تعبیر و تفسیر کند  و بدون آنکه خود دلیل آنرا بدانند از مسایل معمولی اجتناب نمایند در روش ACT این اتصال از بزرگترین موانع درمان تلقی می گردد و درمانگر تلاش می کند با تکنیک های مختلف این اتصال احساسی را از بین ببرد .
5- در مدل CBT دائما به محتوای افکار و احساسات و خاطرات توجه می شود و تلاش می گردد تا تغییراتی در نحوه برداشت فرد و تعبیر و تفسیر او از وقایع ایجاد گردد . اما درمانگر ACT بیش از آنکه به این محتوا توجه کند این افکار را به عنوان یک محتوا در " خود " فرد می بیندو تلاش می کند فرد نشان دهد که وجود او از این افکار جداست و این افکار در وجود او جریان دارند نه اینکه بخشی از وجود او را تشکیل دهند.  این خود موجب کاهش اتصال و کاهش قبح و ارزش آنها می گردد .
درمانگر شناختی رفتاری معمولا در طول فریند درمان، هربار تعیین می کند که چه اهداف رفتاری انجام شود و چه رفتارهایی انجام نشود . اما در مدل ACT هیچ محدودیت درونی برای انجام رفتار درمانی وجود ندارد و مراجع موظف است بر اساس قدم های خود که برنامه ریزی کرده است در مسیر درمانی حرکت نماید . انجام بی قید و شرط تعهدات ، از اصول اصلی روان درمانی ACT است .
این موضوع آنقدر برای مبدع آن آقای Steven Hayes  مهم بوده که در بسیاری از مقالات خود بر آن تاکید و اصرار داشته است که عبارت ACT  به عنوان یک کلمه واحد " اکت " ( به معنی اقدام )  و نه مخفف سه حرف بصورت : ای سی تی " خوانده شود ( همان منبع)
-

اثر بخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد
این فلسفه و روش درمانی بسیار جدید است و طبیعتا پژوهش های کنترل شده زیادی بر روی آن انجام نشده است. اما مطالعات متعدد حاکی از شواهدی از اثربخشی آن در حوزه های مختلف مانند اختلالات افسردگی مانند افسردگی همراه با اضطراب یا سایکوز ، اختلالات اضطرابی (مانند پانیک-اضطراب منتشر ، ترس از اجتماع ، وسواس، PTSD ، وابستگی به مواد مانند سیگار،الکل ، اعتیاد به پورنوگرافی یا قمار بازی ، سم زدایی بیماران معتاد، و حتی تغییرات رفتاری و تحمل در بیماری های جسمی مانند وزوز گوش ، دیابت و لکنت زبان می باشد.  انتظار می رود به کار گرفتن این روش با توجه به ساده و ملموس بودن آن برای مراجع به خصوص در مراجعانی مانند وابستگان به مواد و افراد مبتلا به وسواس که در کنترل تجارب درونی خود ضعف دارند تاثیری قابل توجه در درمان آنها داشته باشند .
 پژوهش های زیادی در داخل و خارج از کشور در مورد اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد صورت گرفته است . برای مثال پژوهشی که توسط پور فرج عمران (1390) انجام شد مشخص شد که رواندرمانی گروهی مبتنی بر پذیرش و تعهد در درمان هراس اجتماعی سودمند است.
در پژوهشی دیگر اثربخشی این درمان در افراد مبتلا به اضطراب فراگیر بررسی شد و نتایج نشان دهنده اثربخشی آن بود (مژدهی و همکاران 1390)

-
رفتار درمانی دیالکتیکی   (Dialectical Behavior Therapy ) یا DBT
رفتاردرمانی دیالکتیکی نوع خاصی از رواندرمانی شناختی- رفتاری است که در اواخر دهه هشتاد میلادی توسط مارشا لینهان تدوین شد. لینهان معتقد است که اصطلاح دیالکتیک به این عقیده اشاره دارد که حقیقت، نتیجه دایمی بین اهداف یا موضوعات مختلف است.
DBT  که بر یک دیدگاه دیالکتیکی از جهان استوار است ،بر این سه اصل تاٌکید می کند:
1.اصل تمامیت واقعیت و داشتن ارتباطات یا مناسک مشترک درونی
2.اصل تضاد یا قطبیت
3.اصل تغییر پیوسته و دائم
هدف از تدوین این درمان کمک به درمان بهتر اختلال شخصیت مرزی بود. از همان آغاز این سبک درمانی برای درمان دیگر انواع اختلالات روانی به کار رفته است.
-
رفتاردرمانی دیالکتیکی DBT چیست ؟
اين شيوه درمان براي افرادي كه قصد كنترل هيجان هاي آشفته ساز را دارند ، بسيار موثر و اثربخشي است . پژوهش ها نشان مي دهند كه رفتار درماني ديالكتيكي به تقويت توانمندي افراد براي برخورد درست با ناراحتي مي پردازند بدون اينكه افراد كنترل خود را از دست بدهند يا دست به رفتارهاي مخرب بزنند .
 رفتاردرمانی دیالکتیکی یک رویکرد شناختی- رفتاری است که بر جنبه های روانی-اجتماعی درمان تاکید می‌کند. نظریه مبنای این رویکرد می‌گوید برخی از افراد مستعد آن هستند که به برخی از موقعیت‌های هیجانی به شیوه ای شدید و نا معمول واکنش نشان دهند. موقعیت‌هایی که بیشتر در روابط عاطفی، خانوادگی یا دوستانه یافت می‌شوند.
 نظریه DBT می‌گوید سطح برانگیختگی برخی افراد در چنان موقعیت‌هایی و در مقایسه با میانگین مردم سریع‌تر افزایش پیدا می‌کند، به سطح بالاتری از تحریک هیجانی می‌رسد و مدت زمانی بیشتری طول می‌کشد تا به سطح برانگیختگی پایه باز گردد.
افرادی که در آن‌ها اختلال شخصیت مرزی تشخیص داده می‌شود نوسان‌های شدیدی در هیجاناتشان تجربه می‌کنند، دنیا را سیاه و سفید می‌بینند و به نظر می‌رسد که از یک بحران به بحران دیگری وارد می‌شوند. افراد قلیلی در اطراف فردی که چنین وضعیت هیجانی خاصی دارد این واکنش‌ها را درک و فهم می‌کنند. در واقع بسیاری از آن‌ها که متوجه نیستند خانواده شخص و همراهان دوران کودکی او هستند و هیجانات فرد را بی اعتبار می‌کنند. این شرایط باعث می‌شود تا فرد مذکور برای مقابله با آن نوسان‌های شدید و ناگهانی هیجان راهی برای مقابله نداشته باشد.  رفتاردرمانی دیالکتیکی شیوه ای است که در آن مهارت‌های لازم برای حل این مسئله به فرد آموزش داده می‌شود.

خصوصیات DBT
• حمایت مدار است: در این شیوه به فرد کمک می‌شود تا توانایی‌هایش را بشناسد و بر پایه ان‌ها رفتار کند. نتیجه چنین فرایندی ان است که فرد احساس بهتری درباره خود و زندگی‌اش داشته باشد
• مبتنی بر شناخت است:  در این شیوه به فرد کمک می‌شود تا افکار، باورها و فرضیاتی که زندگی را سخت می‌کنند نظیر : من باید در همه چیز کامل باشم، اگر عصبانی شوم آدم بدی هستم را شناسایی کند. از دیگر سو به او کمک می‌شود تا راه های متفاوتی برای تفکر پیدا کنند تا زندگی تحمل پذیر تر شود مثلاً : من نیازی ندارم در همه چیز کامل باشم تا دیگران به من علاقه‌مند شوند؛ همه عصبانی می‌شوند و این یک هیجان معمولی است.
• مبتنی بر مشارکت است: کاربست این شیوه محتاج توجه مداوم به رابطه مراجع و درمانگر است. در DBT افراد ترغیب می‌شوند تا درباره مشکلات ارتباطیشان با درمانگر کار کنند و درمانگر هم همین کار را باید انجام دهد. در DBT از افراد خواسته می‌شود تا تکالیف خانگی شان را انجام دهند و مهارت‌هایی از قبیل آرام کردن خود به وقت ناراحتی را تمرین کنند. این مهارت ها بخشی اساسی از درمان هستند؛ در جلسات آموزشی هفتگی یاد داده می‌شوند و در جلسات گروهی مورد بررسی قرار می‌گیرند. درمانگر در جلسات فردی هم به فرد کمک می‌کند تا بر مهارت‌های آموخته شده در DBT مسلط شود و آن ها را به کار ببندد.
 به طور کلی رفتاردرمانی دیالکتیکی دو مؤلفه اصلی دارد:
 1. جلسات هفتگی رواندرمانی فردی: که در آن بر رفتار حل مسئله برای مسائل و مشکلات هفته پیش تاکید می‌شود. خودزنی ها و رفتارهای خودکشی گرایانه اولویت دارند و بعد رفتارهایی مورد بررسی قرار می‌گیرند که در سیر درمان مداخله می‌کنند. مسائل مربوط به کیفیت زندگی به طور کلی مورد بحث قرار می‌گیرند. جلسات رواندرمانی فردی همچنین بر کاهش واکنش های مربوط به اختلال استرس پس از سانحه  و مقابله با آن‌ها تمرکز می‌شود و به افراد کمک می‌شود تا میزان احترامی که به خود می‌گذارند و نیز کیفیت تصویری که از خود در ذهن دارند بهبود پیدا کند. همچنین در جلسات فردی درمانگر به مراجع کمک می‌کند تا بسیاری از مهارت های بنیادی اجتماعی خود را یاد بگیرد و بهبود ببخشد.
2. جلسات گروه درمانی: که عموماً دو ونیم ساعته است و با راهنمایی یک درمانگر آموزش دیده اداره می‌شود. در این جلسات افراد مهارت‌هایی را در چهار حوزه یاد می‌گیرند:
اثربخشی بین فردی، مهارت های تحمل پریشانی.پذیرش واقعیت، تنظیم هیجان و مهارت های توجه آگاهی  .

 

راهبردهای دیالکتیکی:
عمده ترین معنای راهبرد های دیالکتیکی این است که درمانگر،تنش دیالکتیکی در رابطه درمانی را متعادل کند.
یکپارچه سازی میان رویکردهایی که بر،تغییر(تنظیم هیجانی و کارآمدی بین فردی) ، و رویکردهایی که بر پذیرش بی قید و شرط واقعیت(هوشیاری فراگیر بنیادی و تحمل پریشانی) تأکید دارند.
پیش فرض لینهان این است که تأکید  درمانگر بر پذیرش بیمار، تغییر او را تسهیل می کند و تأکید بر تغییر نیز موجب تسهیل پذیرش می شود.
رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیکی شامل چهار شیوه درمانی است که عباتند از:
1.جلسات انفرادی
2.مهارت آموزی گروهی
3.تماس تلفنی مراجعان با درمانگر خارج از جلسات درمانی
4.مشاوره درمانگر با تیم متخصص
بطور کلی دیالکتیک یعنی گام گذاشتن در راه میانه          .  
   پذیرش+تغییر=راه میانه
دیالکتیک به ما یاد میدهد:
1.برای دیدن یک موقعیت یا معنا دادن به آن ،همیشه بیش از یک راه وجود دارد؛برای حل یک مشکل همیشه بیش از یک راه وجود دارد.
2.تمام آدم ها توانایی های منحصر به فرد دارند و هر یک از آنها دیدگاه خاص خود را داراست.
3.خیلی مهم است که دنیا را به صورت سیاه-سفید و همه یا هیچ نبینیم.
4. دو چیز که اساساٌ متضاد به نظر می رسند میتوانند هردو درست باشند.
5. تغییر ، تنها چیزی ست که همیشه باثبات است.
6. معنا و حقیقت ، با گذر زمان هویدا می شود.
7. تغییر یک امر متقابل است.

 

اهداف درمانی:
1. کاهش رفتارهای تهدیدکننده زندگی (رفتارهای خودکشی گرایانه)
2. کاهش رفتارهای مخل درمان
3. کاهش رفتارهای مخل کیفیت زندگی
4. افزایش مهارت های رفتاری
5. کاهش فشارروانی پس از سانحه
6. افزایش احترام به خویشتن

درمان با DBT
 DBT ،ادغام درمان شناختی - رفتاری با آموزه هایی در تمرکز حواس است. آموزش مهارت های خاص در تمرکز حواس، تنظیم احساسات، تحمل پریشانی و اثربخشی فردی به منظور یاد گیری به طور کامل به صورت موثر که فرد بتواند احساساتش را کنترل کند و با بحران  و رسیدن به اهداف خود در روابط ،مدیریت و مقابله کند.

 مهارت های آموزش گروهی
DBT مهارت گروه های آموزشی دانش آموزان و بزرگسالان را ارتقا می بخشد و ممکن است به مدت 4 ماه طول  بکشد و در گروه باز انجام می گیرد . مراجعین نیاز دارند تا در هنگام شرکت در گروه به صورت فردی هم درمان شوند. مباحث مربوط به این روش شامل موضوعات و مهارت های زیراست:
 1) توجه آگاهانه به حال که شامل توجه کردن وقضاوت در زندگی خویش به شیوه ای آگاهانه .
 2) تنظیم هیجانی و یادگیری احساسات و بهبود توانایی های خود برای توصیف، تغییرو به طور موثر مقابله با احساسات وکنترل احساسات.
3)مدیریت بحران بدون اینکه مشکلات خود را بدتر کنند.
4)اثربخشی بین فردی به نیازهای فرد و بهبود روابط آنها است.
-

شناخت درمانی مبتنی بر ذهن­ آگاهی (Mindfulness-Based Cognitive Therapy ) یا MBCT
شناخت درمانی مبتنی بر حضورذهن که به صورت فرآیند درگیر شدن در تجربه لحظه حال به یک شکل غیرقضاوت گر است (کابات زین، 1990 و بیشاپ و همکاران، 2004؛ به نقل از دسروسیر، کلمانسکی، نولن هوکسما ، 2013)، به شکل وسیعی در درمان طیفی از اختلالات و علایم سایکولوژیک نظیر افسردگی و اضطراب تلفیق شده است (کابات زین، 1992؛ تیزدل و همکاران؛ 2000 و ایوان  و همکاران، 2008؛ به نقل از دسروسیر و همکاران، 2013).
مطالعات مربوط به پیامد درمان از اثربخشی شناخت درمانی مبتنی بر حضورذهن برای افسردگی و اضطراب حمایت کرده اند (هفمان، ساویر، ویت و اه ، 2010).
این درمان که یک مداخله کوتاه مدت 8جلسه ای و ساختار یافته است، از روی مدل کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی کابات زین 1990 به نقل از مارک،ویلیامز و سوالز2004 ساخته و اصول درمان شناختی به آن اضافه شده است . هدف آموزش تفکر ذهن آگاهی تغییر محتوای افکار نیست بلکه هدف ایجاد یک نگرش یا رابطه ای متفاوت با افکار،احساسات و عواطف می باشد که شامل حفظ توجه کامل و لحظه به لحظه و نیز داشتن نگرش همراه با پذیرش و به دور از قضاوت است (ولز2002)
شناخت درمانی مبتنی بر حضورذهن شامل چندین تکنیک مختلف می باشد که از مکانیسم های حضورذهن مشتق شده اند. با این حال معلوم نیست کدام تکنیک در اثربخشی درمان مهمتر است (هولزل، لازار، گارد، چامن- الیور،واگو و ات ، 2011).
 اگرچه چندین محقق در مورد کاربرد هدفمندتر تکنیکهای حضورذهن بر اساس علایم خاص افسردگی و اضطراب اظهار نظر کرده اند (کنگ، اسموسکی و رابینز ، 2011)
در مورد این که چه تکنیک هایی از حضورذهن با انواع مختلف علایم مرتبط هستند، اطلاعات کمی موجود است و لذا در مورد چگونگی هدف قرار دادن علایم خاص اضطراب و افسردگی با تکنیکهای منفرد شناخت درمانی مبتنی بر حضورزهن نیز دانش ما کافی نیست (دسروسیر و همکاران، 2013)
پژوهشگران علایم اضطراب و افسردگی را در چهار دسته عمومی جای می دهند (گاتلیب و کان، 1989؛ کلارک، استیر و بک، 1994؛ واتسون، 2009؛ به نقل از دسروسیر و همکاران، 2013):
تشویش عمومی: که در هر دو اختلال افسردگی و اضطراب یافت می شود:
در افسردگی این دسته تشویش عمومی شامل تاثیر منفی و علایم مختص اختلال افسردگی (نظیر انتقاد از خود و احساسات بی ارزشی) است.
در اضطراب، عامل تشویش عمومی شامل تاثیر منفی و علایم مختص اختلال مرتبط با خلق مضطرب (نظیر نگرانی) است.
افسردگی آنهیدونیک: با تاثیر مثبت اندک و فقدان علاقه مشخص می شود و مختص افسردگی است.
انگیختگی اضطرابی: که با برانگیختگی فیزیولوژیک مشخص می شود، مختص اضطراب است (کلارک و واتسون، 1991؛ به نقل از دسروسیر و همکاران، 2013). 

اینکه چگونه فرضیه های متفاوت شناخت درمانی مبتنی بر حضورذهن به شکل افتراقی با این چهار دسته علایم افسردگی و اضطراب (افسردگی – نگرانی عمومی، اضطراب – نگرانی عمومی، افسردگی آنهیدونیک و برانگیختگی اضطرابی) مرتبط هستند، می تواند به درمان های هدفمندتر و موثرتر بیماران با تظاهرات مختلف علایم، منتهی می شود.
مکانیسم های شناخت درمانی مبتنی بر حضورذهن دارای چندین مهارت مختلف می باشند، مانند: توانایی توجه کردن و مشاهده تجربه ها در لحظه حال، توانایی اجتناب از قضاوت کردن، قابلیت پذیرش تجربه مثبت و منفی، بدون اجتناب یا واکنش دهی (دیمیجیان و لینهان ،2003؛ بائر، اسمیت و آلن ، 2004، بائر، اسمیت، هاپکینز، کریت مایر و تونی ، 2006، بائر، اسمیت، لیکینز، باتون و کریت مایر  و همکاران 2008).
شناخت درمانی مبتنی بر حضورذهن شامل پنج مکانیسم شایع می باشد (بائر و همکاران، 2006، بائر و همکاران، 2008، فرناندز، وود، استین و روسی، 2010، کریستوفر، نوسر، مایکل و بیت­مان، 2012):
توصیف کردن: توانایی بیان کردن تجارب درونی با کلمات
مشاهده کردن: فرایند ملاحظه کردن یا توجه کردن به تجارب داخلی و خارجی
عمل کردن با آگاهی: رسیدگی به فعالیت­های فعلی در حال حاضر و غالبا با عمل کردن به شکل خودکار مقایسه می­شود.
عدم قضاوت: پذیرش یک دیدگاه غیر ارزیابی­کننده نسبت به افکار و احساسات
عدم واکنش دهی: اجازه دادن به ورود و خروج افکار و احساسات بدون واکنش دادن یا ترمیم کردن آنها.
در مطالعات اندکی که همگی در نمونه های غیربالینی انجام شده اند، بین مکانیسم های شناخت درمانی مبتنی بر حضورذهن و علایم افسردگی و اضطراب، ارتباطات مثبتی وجود دارد.
همچنین مشخص شده است که عدم قضاوت بیشتر با افسردگی کمتر در ارتباط است (گاش و ویتینکام ، 2010، دسروسیرز، دنالدز، آندرسون، ایتزو و بریتون ، 2010، بارنهوفر، داگان و گریفت ، 2011، کریستوفر و همکاران، 2012)، ولی تنها یک مطالعه نشان داده است که عدم قضاوت با کاهش اضطراب ارتباط دارد (گاش و ویتینکام، 2010).

مطالعات نشان داده اند که افزایش آموزش مهارتهای شناخت درمانی مبتنی بر حضورذهن باعث کاهش اضطراب و افسردگی میشود (ولنسکی، سولومون، سلیش، کسیدی، برنستین  و همکاران، 2006، گونزالوس، واجانویک، جانسون، لایر و ولنسکی ، 2009، برنستین، تانای و واگانوویک ، 2011).
عدم قضاوت با هر دو اختلال افسردگی و اضطراب در ارتباط است، زیرا به افکار انتفادی از خود منتهی می­شود که نماد بارزی از افسردگی است (آبرامسون و همکاران، 2002).
عدم واکنش دهی باعث کاهش اضطراب و افسرذگی می شود. زیرا فرایند اجازه دادن به افکار و احساسات برای ورود به آگاهی، بدون واکنش دادن و یا ترمیم آن ها، برای کاهش فرایندهای فکری مکرر منفی که در هر دو اختلال افسردگی و اضطراب شایع است (یعنی نگرانی و نشخوار فکری)، سودمند است (دلگادو، پدرو، پراکاکیس، ورا، دپاسو  و همکاران، 2010، بارنهوفر و همکاران، 2011، دبریون، تاپر، ماسنز، بوگلز و کمفیس ، 2012، فیساک و وان له ، 2012).
عمل کردن با آگاهی باعث کاهش علایم افسردگی و اضطراب می شود، زیرا متمرکز ماندن بر تجربه حال حاضر با مقیاس های اصلی افسردگی و اضطراب یعنی نشخوار فکری درباره حوادث گذشته و یا نگرانی در مورد حوادث آینده در تناقض است (بائر و همکاران، 2006، بائر و همکاران، 2008، واتکینز، 2009، هالزل و همکاران، 2011، بارنهوفر و همکاران، 2011، دبریون و همکاران، 2012، فیسک و همکاران، 2012).
در MBCT مهارت اصلی آموخته شده در تمرین حضورذهن رها شدن از الگوهای فکری نشخواری، منفی و خود تداوم بخشی است که بخشی از حالت انجامی است.
 در حالت بودن تمرکز روی پذیرش هر آنچه در لحظه حاضر وجود دارد، بدون هیچ هدف یا تلاشی برای تغییر است. در حالت بودن، هیچ تلاشی برای تحلیل پیامدهای آینده راهبردهای حل مسئله احتمالی یا مرور تلاشهای گذشته برای حل مشکلات مشابه صورت نمی گیرد. حالت بودن به جای تفکر در مورد مشکلات یا موقعیتها، به وسیله ی مشاهده و پذیرش مستقیم هر آنچه در لحظه ی حاضر رخ میدهد شامل افکار و احساساتی که اقدام فوری را برمی انگیزند مشخص میشود. به جای عمل کردن براساس چنین افکار و احساساتی، شرکت کننده صرفاٌ آنها را مشاهده و مورد توجه قرار می دهد. هیچ کوششی برای ارزیابی منطق افکار مشاهده شده یا بررسی یا تغییر محتوای آنها صورت نمی گیرد.
این رویکرد حضورذهن نسبت به افکار و احساسات، واکنش پذیری نسبت به خلق را کُند میسازد، و زمان و توانایی انتخاب پاسخ های جدید را افزایش میدهد.
همچنین نشخوار را افزایش و پذیرش افکار و احساسات را تقویت، گرایش به درنظر گرفتن آنها به عنوان بازنمایی های لزوماٌ دقیقی از حقیقت درمورد خود یا جهان را کاهش میدهد. اتخاذ حالت هشیارانه و غیرقضاوتی، احتمال اینکه افراد به پدیده نشانگر عود آینده توجه کنند را افزایش خواهد داد (مانند خستگی یا تحریک پذیری)، و مانع تلاشهای ناسازگارانه برای سرکوب یا نادیده گرفتن آنها می گردد. با این روش، آنها فرصتهای بسیار بهتری برای اقدام ماهرانه و ارادی برای مقابله با علائم اولیه ی عود و برداشتن گامهای سازگارانه برای پیشگیرانه از آن برای خودشان فراهم میکنند.
سپس هدف MBCT، آموزش مهارت هایی است که به افراد اجازه خواهد داد در اوقات غمگینی، الگوهای عادتی قدیمی تفکرشان را متوقف سازند یا طوری رفتار کنند که این خلق ها خفیف یا گذرا باقی بمانند و حالات عاطفی جدی تری را ایجاد نکنند. ضرورتی ندارد یا حتی مطلوب نیست که هدف درمان کاهش تجربه غمگینی باشد. با این حال، این مهارت های جدید می تواند تجربه ی غمگینی را بدون تشدید خودکار افسردگی فراهم کند.

دلالت های بالینی حضورذهن
افزایش زمان زندگی در لحظه
یکی از نشانه های مراقبه تخصصی توانایی تجربه ی هیجانات منفی بدون ضرورت پرداختن به آنهاست.
این مهارت دلالت های معناداری برای درمان اَشکال رایج آسیبهای روانشناختی، به ویژه اختلال های خلقی و اضطرابی و اشکال شدید نشخوارهای فکری منفی دارد. آموزش حضورذهن مجموعه ای از راهبردها را دربرمی گیرد که به افراد کمک می کند تا تمایلشان را برای نشخوار کاهش دهند (جین، شاپیرو، وانیک، روچ و میلز ، 2007).
-
افزایش عاطفه ی مثبت
برخی پژوهش ها اشارات اندکی را نشان می دهد که تمرین حضورذهن ممکن است به برانگیختن عاطفه ی مثبت در مورد جمعیت های بالینی کمک کند. ریچارد دیویدسن  و همکاران الگوهای EEG را در حالت استراحت در آزمودنی های سالم، قبل و بعد از 8 هفته مداخله ی MBSR با یک گروه کنترل (دیویدسن، کابات زین، چاماچر، روسن راز و مولر ، 2003) مقایسه کردند. دیویدسن قبلاٌ نشان داده بود که EEG بیمارانی که از افسردگی و اضطراب رنج می برند در حالت استراحت در نیمکره ی راست مغز افزایش نشان داده است، در حالی که آزمودنی های سالم فعالیت بیشتری در نیمکره ی چپ دارند.
-

تفاوت های شناخت درمانی مبتنی بر حضورذهن با درمان شناختی
تفاوتهای شناخت درمانی مبتنی بر حضورذهن با درمان شناختی به صورت کلی در موارد زیر است:
اول آنکه در درمان شناختی مبتنی بر حضورذهن به جای تاکید بر استفاده از راهبردهای مبتنی بر تغییر بر راهبردهای مبتنی بر پذیرش تاکید می شود.
دوم آنکه MBCT هیچگونه آموزشی درباره تغییر محتواهای ذهنی به مراجعان نمی دهد بلکه هدف آن است که بیمار به جای آنکه افکارش را بازنمایی های از واقعیت یا جنبه هایی تغییرناپذیر از خود بداند، به آن ها به صورت افکار بنگرد (آگاهی فراشناختی).
سوم آنکه بیماران به این شیوه می آموزند که به اثرات حالت های ذهنی منفی توجه کنند و مستقیماٌ به اکتشاف حس های بدنی بپردازند به جای اینکه درباره حالت های ذهنی خود به نشخوار بنشینند یا آن ها را سرکوب کنند (بائر، 2003).
گرچه برخی از مداخلات مبتنی بر حضورذهن همانند رویکردهای شناختی - رفتاری معاصر به شیوه یکسانی از طریق تاکید بر روی تمرکززدایی از افکار اثر گذارند (افکار با واقعیت برابر نیستند). اما به نظر می رسد رویکردهای مبتنی بر حضورذهن بیشتر به دنبال تغییر فرایندهای شناختی هستند تا محتواهای شناختی(به نقل از بائر، 2006).
-

مقایسه درمان فراشناختی و شناخت درمانی مبتنی بر حضورذهن
در درمان فراشناختی   MCT به طور ویژه بر روی کاهش فراوانی نشخوار فکری و نگرانی در پاسخ تاکید میشود. در حالیکه در MBCT  تاکید ویژه ای بر روی کاهش قضاوت گری میباشد.
 در MCT به طور ویژه بر روی چالش با باورهای فراشناختی مثبت و منفی تاکید میشود در حالیکه در MBCT تاکید زیادی بر روی چالش با باورهای بیمار نیست.
در MCT میان افکاری که باید رها شوند و افکاری که باید متوقف شوند تمایز گذاشته میشود در حالیکه چنین تمایزی در MBCT وجود ندارد، برای مثال در MCT به جای حضورذهن از نوعی تکنیک دیگر به نام ذهن آگاهی گسلیده استفاده میشود که شامل نوعی آگاهی یابی خفیف و منفعلانه از افکار منفی و رها کردن نگرانی، نشخوار فکری و سایر پاسخ های مقابله ای مرتبط با آن ها می باشد حال آنکه در MBCT  تکنیک حضورذهن به صورت تمرکز بر تنفس انجام می گیرد.
در MCT از تکنیکی مانند ATT به عنوان یک پاسخ مقابله ای که در برابر افکار و حالات هیجانی به کار گرفته شوند استفاده نمی شود بلکه آن نوعی راهبرد آموزشی عمومی است که تنها در دوره درمان در زمان های خاصی آموزش داده می شود و هدف از به کارگیری آن ایجاد حالاتی از پذیرش یا آگاهی گسترده از لحظه حال نمی باشد بلکه هدف در اینجا تقویت کنترل اجرایی است.
در MCT همچنین هیچ یک از تکنیک های CBT سنتی به کار گرفته نمی شود برعکس MBCT که از برخی از آن تکنیک ها استفاده میشود. (البته این نوعی سوگیری محقق را در متفاوت جلوه دادن رویکرد خود دارد. هرچند در MBCT از تکنیک هایی مانند ABC یا شناسایی افکار خودکار منفی استفاده می شود اما منطق استفاده از آنها نه چالش ورزی بلکه تسهیل تمرکززدایی از محتوای فکری میباشد. در MCT از تکنیکی مانند به تعویق انداختن نشخوار فکری استفاده میشود که در MBCT وجود ندارد.
با این حال، به تکنیک هایی که در MCT  برای توسعه حضورذهن انجام میگیرد می توان نقدهایی را وارد نمود. برای مثال در تکنیک آموزش توجه که صرفاٌ یک تکنیک آموزش شنیداری است بیشتر به نوعی کار توانبخشی برای بالا بردن قدرت تمرکز و تغییر تمرکز توجه تاکید میشود که این البته با مشکلات گسترده ای که بیمار افسرده از لحاظ هیجانی درگیر آن است و نیاز به دیدگاهی فرای نگرش ماشینی دارد تناسب ندارد.
شاید به تعبیر پاپاجورجیو و ولز (2000) مهمترین مکانیسمی که تکنیک آموزش توجه به وسیله آن بر روی افسردگی موثر واقع می شود توجه برگردانی  باشد، که البته این روش نمی تواند روش مناسبی برای پردازش هیجانی تلقی گردد.
دوم آن که مسئله پذیرش که درمان های موج سوم از آن یاد میکنند در درمان فراشناختی بسیار کمرنگ است و به عبارتی دید آسیب شناسانه در درمانهای فراشناختی غالب تر است در حالیکه در درمان هایی مانند درمان شناختی مبتنی بر حضورذهن و درمانهایی از این دست دید روانشناسی مثبت و بهنجارنگری بیشتر قابل مشاهده است.
سوم آنکه در رویکرد MCT  نگاه تک ساحتی قالب است اما در درمان شناختی مبتنی بر حضورذهن و درمانی مانند درمان پذیرش و تعهد بر جنبه و ساحتهای مختلف تاکید میشود، برای مثال در MBCT علاوه بر این که لوبهای شناختی را در ایجاد افسردگی دخیل میداند قائل به لوب حسی و بازخوردهای مرتبط با احساسات بدنی است و یا بر روی تجربه هیجانها هم تاکید میشود.

مکانیسم های روانشناختی حضورذهن
توجه کردن به روشی خاص
توجه کردن به لحظه حاضر شامل توانایی حفظ تمرکز تا حد امکان است. این توجه، توجه به عاطفه منفی، حس های جسمانی، یا افکار و تصاویر آشفته ساز را دربرمی گیرد.
توجه کردن بدون قضاوت
حضورذهن به ما می آموزد به جای ارزیابی تجربیات هیجانی و شناختی مان، صرفاٌ به آنها توجه کنیم. حضورذهن از طریق کاهش عادت های طبقه بندی دو مقوله­ای تجربه، به عنوان راهبردی مفید برای تقویت و سازگار نمودن اعمال رفتاری و شناختی در نظر گرفته می­شود (هیز و ویلسن، 2003).

مکانیسم های زیست عصب شناختی حضورذهن
فعالیت نیمه چپ ناحیه کورتیکال پیشین در انواع خاصی از بیانات هیجانی مثبت و معمولا در افراد افسرده درگیر است (دیویدسن، کیو، و سلنر...)
مطالعات تصویربرداری عصبی درباره­ی حضورذهن نیز نشان داد که این حالت، قشر سینگولیت خلفی، و لوب گیجگاهی راست را دربرمی­گیرد. مطالعات مربوط به MRI نشان می­دهد که حضورذهن توانایی افزایش قطر قشری را در اینسولای راست، و شیار پیشانی قدامی و میانی نیمکره­ی راست دارد.

مکانیسم برخورد MBCT  با الگوهای شناختی اضطراب آور
تمرکززدایی
تمرکززدایی به عنوان توانایی تمرکز بر لحظه­ی حاضر و حالت بدون قضاوت در مورد افکار و احساسات، و پذیرش آنهاست (فرسکو، سگال، بیز، و کندی، 2007).
MBCT شامل تمرین مولفه هایی است که بیماران را درجهت تمرکززدایی سوق می دهد. بیماران در برنامه MBCT تمرکززدایی از افکار و هیجانات (یا هر چیز دیگری که ممکن است رخ دهد) را در طول جلسات مراقبه تمرین می کنند. این جلسات یک شخص را قادر میسازد تا تمرکززدایی را در یک محیط کنترل شده معمولاٌ در حالت نشسته با چشم های بسته در فضایی آرام تمرین کنند. وقتی مهارت تمرین شود پذیرش تسهیل میگردد و با زندگی روزمره بیمار ادغام می شود.

حالت انجام دادن به حالت بودن
تغییر از حالت انجام دادن به حالت بودن مولفه ای کلیدی در MBCT است که به بیماران کمک میکند تا تمرکززدایی کنند. حالت انجام دادن شامل تفکر بسیار در مورد آینده یا گذشته، و نبودن در لحظه حاضر است. حالت بودن حالتی بدون تلاش و بدون قضاوت است. migna.ir تمرکززدایی مشابه با حالت بودن ذهن است. حالت انجام دادن وقتی است که بین این که چیزها چگونه هستند و چگونه انتظار می رود که باشند که به وسیله ذهن تعیین میشود اختلاف وجود دارد.

محدودیت های MBCT
با وجود اثربخشی MBCT بر اساس هزینه های پایین و میزان موفقیت بالا در کاهش عودهای افسردگی، پژوهش ها نشان میدهد که اثربخشی یکسانی در پیشگیری از همه اشکال عود افسردگی ندارد. به عقیده سگال و همکاران (2002) اگرچه MBCT برای بیمارانی با سه دوره یا بیشتر موثر است، برای افرادی که تنها دو دوره قبلی داشته اند موثر نیست.
 میزان عود برای آنهایی که MBCT دریافت میکنند و برای آنهایی که یکی از درمانهای رایج (TAU) را دریافت میکنند یکسان است. نتایج مشابهی از پژوهش ما و تیزدیل (2004) به دست آمده است.
MBCT در کاهش عود/بازپیدایی مرتبط با نوع خودپیرو و نشخواری الگوهای تفکر منفی که به طور درونی فراخوانده می شوند موثر است، اما در کاهش عود/بازپیدایی مرتبط با رخدادهای سخت زندگی ناموثر است.

MBCT بیمارانی را که افسردگی حاد دارند هدف قرار نمی دهد زیرا تمرکز ضعیف و تفکر منفی شدیدتر در میان این بیماران توجه و تمرکزشان را که مستلزم رشد مهارت های بنیادین MBCT است تحت تاثیر قرار خواهد داد. برعکس، بر اساس یافته های پژوهش کنی و ویلیامز (2007)، اغلب شرکت کنندگان در MBCT که افسردگی شدید دارند در نمرات افسردگی شان بهبودی نشان دادند.

مروری بر جلسات شناخت درمانی مبتنی بر حضورذهن (MBCT)
در درمان شناختی مبتنی بر حضورذهن هدف آن است که بیمار بتواند افکارش را تنها به صورت افکار محض درنظر بگیرند و آنها را از نوع رویدادهای ذهنی قابل آزمون ببیند و قادر شود وقوع این رویدادهای ذهنی منفی را از پاسخ هایی که آنها معمولاٌ برمی انگیزاند جدا کند و در نهایت معنای آنها را تغییر دهد.
در درمان شناختی مبتنی بر حضورذهن تا جلسه سوم بیمار ترغیب می شود پس از شناسایی فکر یا رویدادی حواس پرت کن یا منفی و مشکل آفرین پس از توجه به آن دوباره به نقطه ای که بر روی آن تمرکز کرده است برگردد اما از هفته چهارم از بیماران خواسته می شود تا به صورت آشکار به سوی تجارب دشوار بروند و آنها را با حالتی از متانت، کنجکاوی و علاقه مورد مشاهده و کاوش قرار دهند.
شناخت درمانی مبتنی بر حضورذهن، یک برنامه ی آموزش مهارت میباشد که به مراجعان شناسایی و جدا شدن از حالتهای ذهنی که مشخصه آنها الگوهای خود تداوم بخش افکار نشخواری و منفی است را می آموزد
در برنامه درمان، چهار جلسه اول بیشتر صرف این میشود که بیمار نسبت به رویدادهای محیطی خود آگاه تر شود و با حضورذهن بیشتری باشد. تیزدیل از استعاره رانندگی به شیوه حضورذهن و رانندگی بدون آگاهی برای تبیین این تفاوت استفاده میکند و سگال از تمرین کشمش خوری آگاهانه برای تسهیل این وضعیت در برنامه استفاده نموده است.
همچنین، به بیماران آموزش داده می­شود با کمک گرفتن از بدن و تنفس خود در هر زمانی که متوجه سرگردانی ذهنی شدند برای بازگشت از حالت افسرده کننده کمک بگیرند. در جلسات 5 تا 8 به بیماران آموزش داده می شود تا نسبت به تغییر خلق آگاه تر باشند و شیوه های جدیدی را برای مدیریت این وضعیت ها بیاموزند اما آنچه بیشتر اولویت دارد توانمند شدن بیمار برای بازگشت دوباره به لحظه حال است که برای این هدف بیمار باید حضور ذهن را با کمک تنفس یا تجربه افکار در بدن داشته باشد (شیرر-دیکسون، 2004).

کاهش استرس مبتنی بر ذهن­ آگاهی  MBSR   ( Mindfulness-Based Stress Reduction
در حال حاضر رايج ترين روش، آموزش حضور ذهن مبتني بر كاهش استرس (mbsr ) مي باشد، که سابق بر اين تحت عنوان برنامة كاهش استرس و تن آرامي شناخته ميشد (كبات ـ زين ، 1982، 1990).
آموزش ذهن آگاهي با تلفيقي از تن آرامي و مراقبه ذهني يكي از روش هاي درماني مبتني بر كاهش استرس و رواندرماني است كه در آن بازنمايي ذهني اشياء موجود در زندگي كه از كنترل بلافاصله انسان خارج است ، از طريق تنفس و فكر كردن آموزش داده مي شود . تحقيقات نشان داده شده است كه آموزش ذهن آگاهي،كاهش درد، اضطراب و پريشاني روان شناختي را به دنبال دارد . و شناخت درماني مبتني بر ذهن آگاهي ، نشانه هاي اضطراب و افسردگي را كاهش مي دهد. 
اين روش در ساختار طب رفتاري و براي دامنة وسيعي از افراد مبتلا به اختلالات مرتبط با استرس و درد مزمن طراحي شد

روش مذکور، به شکل یک برنامة 8 تا 10 هفته‌ای برای گروه‌هایی که بیش از 30 شرکت‌کننده دارند، اجرا می‌شود. به علاوه، جلسات به طور هفتگی و هر جلسه حدود 2 تا 2/5ساعت برگزار می‌گردند.
دستور جلسات شامل تمرین مهارت‌های مراقبه، بحث در مورد استرس، روش‌های مقابله‌ای و تکالیف خانگی می‌باشند. جلسات متراکم حضور ذهن نیز تشکیل می‌شوند که یک‌روزه هستند و حدود 8-7 ساعت طول می‌کشند و مهارت‌های مراقبه‌ای متعددی آموخته می‌شوند. برای مثال، وارسی بدنی تمرینی است که در آن شرکت‌کنندگان روی زمین دراز می‌کشند و با چشمان بسته حدود 45 دقیقه، توجه خود را به طور متوالی روی نقاط مختلف بدن معطوف می‌سازند، و احساسات مربوط به هر ناحیه از بدن به دقت مشاهده می‌گردند. در مراقبة نشسته، شرکت‌کنندگان در یک حالت آرام و کاملاً بیدار با چشمان بسته به حس‌های تنفس تمرکز می‌کنند. از ژست‌های یوگا، برای آموزش حضور ذهن از حس‌های بدنی نیز استفاده می‌شود. هم چنین، شرکت‌کنندگان، حضور ذهن داشتن را در طول فعالیت‌های روزمره نظیر پیاده‌روی، ایستادن، و خوردن به کار می‌گیرند.
شرکت‌کنندگان در MBSR جهت تمرین این مهارت‌ها خارج از جلسات گروهی، روزانه حداقل 45 دقیقه، و شش روز در هفته آموزش می‌بینند. کاست‌های شنیداری در اوایل درمان به کار می‌روند، اما پس از چند هفته، شرکت‌کنندگان ترغیب می‌شوند تا، بدون کاست تمرین کنند. در کلیة تمرینات حضور ذهن، شرکت‌کنندگان آموزش می‌بینند تا بر فعالیت‌های خود (نظیر تنفس یا پیاده‌روی) تمرکز کنند و در هر لحظه از احوال خود آگاه باشند و هرگاه هیجانات، حس‌ها یا شناخت‌ها پردازش می‌شوند، بدون قضاوت مشاهده کنند. زمانی که شرکت‌کنندگان در می‌یابند که ذهن در درون افکار، خاطرات یا خیالپردازی‌ها سرگردان شده، در صورت امکان و بدون توجه به محتوا و ماهیت آنها، توجه خود را به زمان حال باز می‌گردانند. بنابراین، شرکت‌کنندگان آموزش می‌بینند تا به افکار و احساساتشان توجه کنند، اما به محتوای آن نچسبند (کبات ـ زین، 1982).حتی به افکار قضاوتی خود (مثل «این یک اتلاف وقت احمقانه است") بدون آن که درباره آن‌ها داوری کنند، توجه نمایند.
یکی از پیامدهای تمرینات حضور ذهن این است که افراد در می‌یابند، اکثر حس‌ها، افکار و هیجانات دارای نوسان، یا زودگذرند و مانند امواج دریا عبور می‌کنند (لینهان ، 1993).

بسته درمانی دکتر کابات زین به نام "کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی" یا MBSR در حال حاضرعلاوه بر دانشگاه ها و کلینک های درمانی در بخش های مختلف جامعه از جمله آموزش و پرورش و مشاغل اجتماعی نیز با استقبال بی نظیری مواجه شده است.

 "ذهن آگاهی" خلسه و از خود بیخود شدن و صعود به ارتفاعات بی خیالی و توهم نیست. "ذهن آگاهی" تن آرامی و شل کردن عضلات و صاف کردن چین و چروک پیشانی و برداشتن تنش از روی عضلات گردن و فک و پیشانی و خلاصه وانهادگی نیست. "ذهن آگاهی" تلاش برای خالی کردن ذهن و بی فکری نیست. "ذهن آگاهی" شیوه ای برای فرار از زندگی نیست ، بلکه برعکش تلاش برای واقعا زنده بودن است. شما فاعل و انجام دهنده نیستید بلکه یک تماشاچی بی طرف و یک ناظر بی نظر هستید که حتی یک لحظه دست از نظاره کردن برنمی دارد و روی خود را برنمی گرداند. این نکته همان راز اصلی "ذهن آگاهی" است که شما باید همیشه فقط نظاره گر باشید .درذهن آگاهی کارها انجام می شوند. هر کاری که باشد از رانندگی و کار با کامپیوتر گرفته تا شستن ظرف ها ، جارو کردن منزل …

همه می دانیم که بعضی افکار بیمارگونه و مریض اند. بعضی افکار برعکس شادی بخش و انرژی آفرین اند. بعضی افکار هم خنثی هستند. فرد ذهن آگاه با همه این افکار و احساسات مهربان است. او به همه آنها اجازه می دهد جلوی چشمانش رژه بروند و هر خوش رقصی  و عرض اندام و جلوه گری که دوست دارند را انجام دهند ، اما در عین حال ، فرد ذهن آگاه قویا بر این باور است که این افکار و ایده ها و احساسات  ربطی به خود واقعی او  ندارند. فرد ذهن آگاه با افکار بد نمی جنگد و طرف افکار خوب را نمی گیرد. با افکار خنثی کنار نمی آید و خلاصه خود را وارد بازی خسته کننده و انرژی بر فکرچرخی نمی کند.چرا؟
 چون فکر را آدم حساب نمی کند! فکر فکر است. همین و بس! حوزه وظایف مشخصی دارد. برای حل مساله بدرد می خورد. اما نمی تواند در حوزه هویت درونی فرد وارد شود و در این حوزه سهم بخواهد و دنبال "من" برای خودش بگردد. احساس هم در جای خود فقط احساس است و چیزی بیشتر از آن نیست. مهم این است که شما به این مرتبه از بیداری و هشیاری برسید که خودتان را با افکار و اندیشه هایتان یکی نگیرید. همینطور با افکار و ایده ها و نظرات دیگران خودتان را یکی نپندارید.
مراقبه مستلزم نظم و تمرين فراوان است . مراقبه كردن به مدت 30دقيقه در روز فوايد زيادي دارد . والش و شاپيرو (1980) گزارش مي دهند كه مراقبه به كاهش اضطراب و ترس از فضاهاي بسته،امتحان و تنهايي كمك مي كند .
نمونه اي از درمان مراقبه اي از درمان موريتاني سرپايي را در مورد يك زن  كه اضطراب امتحان دارد. ايشياما ( به نقل از رينولد،1989 )
خودش توصيف مي كند . رويكردش را در خلاصه جلسه نيم ساعتي نخست و دستورالعمل نشانه هاي فيزيولوژيك و رواني خانم وي را كه نگران امتحانات دانشگاهي وي به آن زن مي خوانيد:
به او توضيح دادم كه چون ميخواهد زندگي كاملي داشته باشد اضطراب دارد : هرجا كه تمايل باشد ،اضطراب ارضا نشدن آن هم وجود دارد. اضطراب شديد تو نشان مي دهد كه خيلي خواهان موفقيت تحصيلي هستي. كداميك را انتخاب مي كني:
-هدر دادن انرژي خودت براي اضطراب
- مطالعه كردن عليرغم اضطراب
و او دومي را انتخاب كرد.
در پايان جلسه دستورالعمل زير را به او دادم :
1- ترس ها و اضطراب هايت را بپذير. به درس خواندن ادامه بده و سعي نكن احساساتت را عوض كني.
2- هر وقت دچار اضطراب شدي آن را تاييد كن و درس خواندن ادامه بده .
3- به جزئيات خوب اضطراب خودت توجه كن . وقتي نمي تواني اضطراب را از ذهن خودت پاك كني، آن را همچون يك امر طبيعي مورد مطالعه قرار بده .
اين مراجع در مصاحبه بعدي دريافت با قبول و پذيرش جدي مي تواند جلوي سرزنش كردن خودش را بگيرد . به اين ترتيب مشاهده دقيق و عيني خود، جاي ارزيابي خود را گرفت .

 

منابع :

-Acceptance and Mindfulness-Based Approaches to Anxiety
-zeidanf,johanson sk,diamond bj,david z,goolkasian p . Mindfulness meditation improves cognition:Evidence of brief mental training. Conscious Cogn2010,19(2):597-605
-Bare,A (2006).mindfulness-Based tratment Approaches CLINICAN,S GUIDE TO EVIDENCE BASE AND
APPLICATIONS New YORK : Holt Rinehart & Winston
-DAHL, J.C STEWART, M (2009) .The Art & Scince of valuing in Psychotherapy Helping Clients Discover, Explore and Commit  to Valued  Action Using Acceptance and commitment Therapy .New york : NEW Harbinger publications , Inc
Hayes,S.C< strosahl, K.D , Wilson,K.G (1999) .Acceptance and Commitment  Therapy : Anexperiential approach to behavior change. New York : Guilford Press
- James,D , Herbert, E,Forman, M (2011) . Acceptance and  Mindfulness in cognittive  behavior Therapy : understancding and Applying the New Therapies . Published by john Wiley & Sons,Inc,Hoboken,New Jersey . Published simultaneously in Canada

- اشجع،مهرناز،فرحبخش،كيومرث و.. 1391 ، بررسي اثربخشي رويكرد پذيرش و تعهد بر كاهش افسردگي زنان خانه دار شهر تهران –فصلنامه فرهنگي تربيتي زنان و خانواده سال هفتم 19 ص 134-121
- ايزدي راضيه ، عابدي محمدرضا 1392 – كاهش علائم وسواس در بيماران مبتلا به وسواس فكري و عملي مقاوم به درمان از طريق درمان مبتني بر پذيرش و تعهد – دوماهنامه علمي-پژوهشي فيض دوره هفدهم شماره 3 صفحات 275 -276
-حر،مريم ،آقايي،اصغر،،عابدي و.. 1392- تاثير روش درماني مبتني بر پذيرش و تعهد در ميزان افسردگي بيماران مبتلا به ديابت نوع – مجله علوم رفتاري-شماره 11 ص 121 تا 128
- پور فراج عمران محيد (1390) اثربخشي درمان گروهي پذيرش و تعهد بر هراس اجتماعي دانشجوين فصلنامه دانش و تندرستي دوره6  شماره2 ص 37 – 151
- قرايي اردكاني،شايسته ،آزاد فلاح ،پرويز تولايي ،سيدعباس (1391) اثربخشي رويكرد پذيرش و تهعد درمانيي در كاهش شدت تجربه درد در زنان مبتلا به اختلال سردرد مزمن، مجله روان شناسي باليني –سال چهارم شماره 14 ص 238-249
-نظريه هاي رواندرماني و مشاوره  : ريچارد اس.شارف / مترجم مهرداد فيروز بخت – انتشارات رسا
- نظریه و کاربست مشاوره و روان درمانی - نويسنده : جرالد کری . مترجم : یحی سید محمدی . ناشر : ارسباران . 1392

- اثربخشی شناخت درمانی مبتنب بر ذهن آگاهی MBCT در کاهش افکار خودآیند منفی،نگرش ناکارآمد افسردگی و اضطراب : پیگیری 60 روزه / دکترکاویانی،جواهری ،دکتر بحیرایی
- مقایسه اثربخشی رواندرمانی گروهی مبتنی بر پذیرش و تعهد و ذهن آگاهی بر میزان ولع مصرف/ احمدرضا کیانی –علی پورعباس و..
- گزارش موردی اثر بخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر فراوانی و شدت نشانه های اختلال وسواس جبری/ راضیه ایزدی،کریم عسگری،و...از دانشگاه اصفهان
- كياني،احمدرضا،قاسمي ،نظام الدين  وپورعباس علي (1391) مقايسه اثربخشي رواندرماني گروهي مبتني بر پذيرش و تعهد و ذهن آگاهي بر ميزان ولع مصرف و تنظيم شناختي هيجان در مصرفكنندگان شيشه،فصلنامه اعتياد پژوهي مواد ، سال ششم ،شماره بيست و چهار ص 161-175
-مژدهي، محمدرضا،اعتمادي ،احمد و فلسفس نژاد،محمدرضا (1390) بررسي هاي ميانجي هاي درماني و اثرخشي درمان پذيرش و تعهد در كاهش علائم اضطراب فراگير، فصلنامه فرهنگ و مشاوره و رواندرماني سال دوم شماره 7 ص 139-156
- مكري،آذرخش،فرهوديان ، علي (1392) هدف نهايي رواندرماني،نگاهي بر رواندرماني مبتني بر پذيرش و تعهد
- خلاصه روانپزشکی کاپلان و سادوک  - جلد دوم - مترجمان : دکتر مظاهر رضایی ... – انتشارات ارجمند92
- پايگاه هاي اينترنتي sid و magiran